江慶霖：醫(yī)生的抉擇

　　藥商自曝藥價(jià)虛高內(nèi)幕

　　各方專(zhuān)家評(píng)點(diǎn)玄妙曲直

　　編者按

　　近日，東南沿海某藥廠的一位銷(xiāo)售經(jīng)理前來(lái)本報(bào)，述說(shuō)他所親身經(jīng)歷 的高藥價(jià)利益鏈和內(nèi)幕。

　　他所說(shuō)的是否客觀？是否具有普遍性？如何才能更好地緩解看病貴的難題？本報(bào)約請(qǐng)衛(wèi)生部前司長(zhǎng)、大學(xué)院長(zhǎng)、醫(yī)院院長(zhǎng)、外科醫(yī)生、藥師以及行政法學(xué)專(zhuān)業(yè)人士，發(fā)表了各自的看法。

　　□實(shí) 習(xí) 生 馬小六 □本報(bào)記者 傅劍鋒 趙 蕾 □實(shí) 習(xí) 生 楊 濤

　　藥價(jià)從出廠到病人手里漲近10倍？

　　藥價(jià)為啥這么貴？謎底其實(shí)很簡(jiǎn)單，因?yàn)橛刑嗟某杀颈患釉谒幤分小?

　　假如某種處方藥的定價(jià)為每盒100元，那么給醫(yī)生的回扣大約40元；花在藥品推銷(xiāo)員身上的成本——包括底薪和提成，最低10元；中間商——醫(yī)藥公司要賺10元；醫(yī)藥招標(biāo)中的花費(fèi)約為15元。75元就這樣用掉了。而生產(chǎn)商——醫(yī)藥企業(yè)的納稅約14元，原材料、生產(chǎn)成本、企業(yè)管理費(fèi)用、銷(xiāo)售成本、工人工資一共才11元。

　　廖志仁（深圳某醫(yī)院院長(zhǎng)）：100元的定價(jià)和11元的成本，其中的回扣空間不言自明。這說(shuō)明藥品的定價(jià)是成問(wèn)題的。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，藥品的價(jià)格完全由政府決定。而市場(chǎng)放開(kāi)之后，醫(yī)藥企業(yè)受商業(yè)利益的驅(qū)動(dòng)就在價(jià)格上做文章，以高價(jià)格、高回扣作為促銷(xiāo)手段，形成惡性競(jìng)爭(zhēng)。

　　于宗河（衛(wèi)生部醫(yī)政司原司長(zhǎng)）：在目前的藥價(jià)中，很大一部分被用作了營(yíng)銷(xiāo)成本，最初醫(yī)藥代表正常的推銷(xiāo)方式已經(jīng)被整個(gè)利益鏈條扭曲了。在很長(zhǎng)時(shí)間里，藥廠的藥品推銷(xiāo)員抱怨醫(yī)生，醫(yī)院和醫(yī)生是受責(zé)備的。醫(yī)患的矛盾加深，接著形成了一個(gè)怪圈。這是一個(gè)系統(tǒng)性的問(wèn)題，不是針對(duì)某一個(gè)人某一件事采取措施就能解決的，必須從體制上來(lái)解決。

　　先說(shuō)回扣，我們稱(chēng)之為“臨床費(fèi)”。給醫(yī)生的紅包一般是1000元到20000元不等，這要看具體情況。一般來(lái)講，30000元能擺平一個(gè)三甲醫(yī)院。

　　今天的“臨床費(fèi)”不僅表現(xiàn)在現(xiàn)金上。有些醫(yī)藥代表是幫醫(yī)生發(fā)論文。大夫需要評(píng)職稱(chēng)，所以我們把“臨床費(fèi)”送給了報(bào)社、雜志社。有些是給醫(yī)生的親人提供出國(guó)方便。醫(yī)藥代表還會(huì)培養(yǎng)一些膽子大的“槍手”醫(yī)生，藥品說(shuō)明書(shū)上規(guī)定一天只能用一支的，“槍手”可以用5支；有些不需要用的，“槍手”也可以用。

　　楊先生（外科醫(yī)生）：這老兄的說(shuō)法有點(diǎn)夸張，回扣一般不超過(guò)藥價(jià)的20％。他說(shuō)的40％的回扣實(shí)際上還包括了醫(yī)院銷(xiāo)售藥品的利潤(rùn)。我工作后是到第二年才拿到提成的。這部分錢(qián)是科里發(fā)放的，和獎(jiǎng)金歸在一起。如果你不拿，那無(wú)疑違背了潛規(guī)則。

　　汪先生（杭州某醫(yī)院藥房醫(yī)生）：回扣確實(shí)是有，但產(chǎn)生的原因在醫(yī)護(hù)人員工資不合理性�，F(xiàn)在醫(yī)生的學(xué)歷都很高，基本是碩士畢業(yè)，博士也不少，但價(jià)值得不到體現(xiàn)。以我為例，醫(yī)科大學(xué)本科，在藥房工作5年，一個(gè)月可支配的收入只有1700元。這種心理不平衡在醫(yī)護(hù)人員中很普遍，只好通過(guò)灰色收入來(lái)彌補(bǔ)。

　　于宗河：醫(yī)生拿這么多回扣我不信。

　　過(guò)去我做醫(yī)生時(shí)，都是勸病人少做檢查，用便宜的藥，從來(lái)沒(méi)有想到過(guò)回扣的問(wèn)題，什么藥能治好什么病才是我們考慮的。那時(shí)我們沒(méi)有陷入利益驅(qū)動(dòng)，就能做醫(yī)生該做的東西。而現(xiàn)在一般公立醫(yī)院，財(cái)政撥款只占醫(yī)院總支出費(fèi)用的2％－5％，只有少數(shù)大醫(yī)院能獲得10％，還有一些公立醫(yī)院完全沒(méi)有撥款。于是，醫(yī)院作為福利機(jī)構(gòu)的一面被日漸淡化，作為營(yíng)利部門(mén)的一面被強(qiáng)化。藥品的整個(gè)利益鏈也因此產(chǎn)生和被拉動(dòng)起來(lái)。

　　盡管拿了回扣，但許多醫(yī)生其實(shí)并不滿意。因?yàn)檫@種收入不被社會(huì)認(rèn)可。他們其實(shí)更想心安理得，以自己的醫(yī)術(shù)獲取合理的薪酬。獎(jiǎng)金又是和醫(yī)生能開(kāi)多大數(shù)額的醫(yī)藥費(fèi)掛鉤的，這就導(dǎo)致醫(yī)生們想方設(shè)法給病人開(kāi)出高昂的醫(yī)藥，過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象四處蔓延。

　　我認(rèn)為，醫(yī)生職業(yè)作為一個(gè)帶有福利性質(zhì)、救死扶傷的特殊職業(yè)，在工資上不應(yīng)該搞市場(chǎng)化。公立醫(yī)院的醫(yī)生工資應(yīng)由政府定價(jià)，浮動(dòng)的獎(jiǎng)金部分不應(yīng)過(guò)大。我過(guò)去在考察英國(guó)、加拿大等國(guó)的公立醫(yī)院時(shí)，發(fā)現(xiàn)他們的公立醫(yī)院的醫(yī)生工資是相對(duì)固定的。

　　廖志仁：在杜絕醫(yī)生收受回扣上，我們醫(yī)院從明年開(kāi)始，不再將醫(yī)生開(kāi)藥和收入直接掛鉤。另外，在我們醫(yī)院，單價(jià)超過(guò)30元的藥品一般都進(jìn)入監(jiān)控范圍。我們也通過(guò)經(jīng)常變換藥廠，打破醫(yī)生長(zhǎng)期對(duì)某種藥品的“青睞”�，Ｏ罗D(zhuǎn)第2版此產(chǎn)生和被拉動(dòng)起來(lái)。

　　執(zhí)業(yè)醫(yī)師法對(duì)醫(yī)生的處罰力度應(yīng)該加強(qiáng)。在收受回扣這個(gè)問(wèn)題上，如果情節(jié)嚴(yán)重的應(yīng)該取消其執(zhí)業(yè)資格。否則他雖然被這個(gè)醫(yī)院開(kāi)除了，仍然能在其他醫(yī)院工作，這會(huì)使他有恃無(wú)恐。

　　決不能一下子就把病人的病治好？

　　超劑量使用的秘訣在于選藥。對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，藥的副作用一定要小。曾有一個(gè)省級(jí)醫(yī)院的外科主任公然稱(chēng)，雖然一種止血藥比另外一家廠的藥更有效，但效果好的藥反而競(jìng)爭(zhēng)力低�！叭绻幌伦泳桶巡∪说牟≈魏昧�，回扣怎么辦？”另一位醫(yī)生曾對(duì)我說(shuō)，你們最好生產(chǎn)像味精一樣的藥，什么樣的病人都可以用，也沒(méi)什么副作用。

　　一個(gè)怪圈就這樣形成了：回扣高、效果不明顯的藥，醫(yī)院用得比較多，病人的花費(fèi)也就越大。所以，哈爾濱550萬(wàn)天價(jià)醫(yī)療的事情出現(xiàn)了。

　　汪先生：在杭州，情況沒(méi)有這么極端。但低價(jià)藥回扣空間過(guò)于狹窄，醫(yī)生確實(shí)不是很愿意開(kāi)它。所以藥廠往往絞盡腦汁，對(duì)原來(lái)的低價(jià)藥進(jìn)行改頭換面，然后申請(qǐng)成“新藥”，從而提高藥價(jià)。

　　蔡仁華（上海交大人文與管理學(xué)院院長(zhǎng)）：在處理醫(yī)療糾紛方面實(shí)施舉證責(zé)任倒置，這使醫(yī)生醫(yī)療事故行為可能面臨醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的壓力。為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，避免糾紛，醫(yī)生可能會(huì)讓病人接受非必要的檢查，開(kāi)出不必要的藥品，這也是過(guò)度用藥、過(guò)度服務(wù)的原因之一。

　　而在醫(yī)院和醫(yī)藥企業(yè)之間，并不存在信息不對(duì)稱(chēng)的問(wèn)題，有些藥品的研發(fā)與臨床試驗(yàn)都在醫(yī)院里進(jìn)行，醫(yī)院自然了解藥物性能，對(duì)藥品成本都有相當(dāng)?shù)牧私狻，F(xiàn)在醫(yī)藥市場(chǎng)上同類(lèi)產(chǎn)品很多，企業(yè)間的競(jìng)爭(zhēng)激烈，于是出現(xiàn)了高定價(jià)、高回扣的促銷(xiāo)手段，結(jié)果使商業(yè)行為和醫(yī)療行為的腐敗交織在一起，醫(yī)院和醫(yī)藥企業(yè)在不合理用藥問(wèn)題上結(jié)成了利益同盟。

　　有患者說(shuō)，我可以不用這么多藥。你錯(cuò)了。處方藥的特點(diǎn)就是病人沒(méi)有選擇權(quán)�；颊哂檬裁此�，由醫(yī)生說(shuō)了算。即使你去藥店自己買(mǎi)，也需出示大夫的處方。

　　廖志仁：藥品和普通商品不一樣，有安全性的問(wèn)題。而在醫(yī)患關(guān)系中，病人所掌握的信息比醫(yī)生少得多，用什么藥醫(yī)生說(shuō)了算，這就需要政府對(duì)藥價(jià)進(jìn)行調(diào)控。

　　設(shè)“藥事委員會(huì)”反而抬高藥價(jià)？

　　為減少紅包，降低藥價(jià)，有關(guān)方面進(jìn)行了改革，成立醫(yī)院“藥事委員會(huì)”。藥品進(jìn)入醫(yī)院需要經(jīng)過(guò)這個(gè)機(jī)構(gòu)同意。按改革前的潛規(guī)則，某個(gè)單科的用藥，我們先給該科主任一個(gè)紅包；通過(guò)他打報(bào)告給藥劑科，我們?cè)俳o醫(yī)院藥劑科主任一個(gè)紅包；藥劑科同意后，最后給分管副院長(zhǎng)一個(gè)紅包。這3個(gè)人同意就可以“搞掂”。而目前的情況是：前面的程序必須走，這樣才能進(jìn)入“藥事委員會(huì)”專(zhuān)家的討論范圍。委員會(huì)成員是固定的，一般由9至15名專(zhuān)家組成。15個(gè)成員進(jìn)行投票，票數(shù)過(guò)半即可“放行”。所以，這15個(gè)人至少要送8個(gè)人紅包。從3個(gè)到11個(gè)，醫(yī)藥企業(yè)的成本又高了，藥價(jià)還能降下來(lái)嗎？

　　蔡仁華：設(shè)立“藥事委員會(huì)”的初衷是好的，是必要的，主要是為了加強(qiáng)藥品的合理使用和嚴(yán)格管理。以前說(shuō)了算，現(xiàn)在多方面的專(zhuān)家與管理人員參與進(jìn)來(lái)，在一定程度起到相互溝通制約的作用。至于運(yùn)行中出現(xiàn)的問(wèn)題，跟執(zhí)行這個(gè)制度和管理該機(jī)構(gòu)的人有關(guān)，并不是制度帶來(lái)的問(wèn)題。

　　藥靠賄賂才能進(jìn)醫(yī)保目錄？

　　今天，這種賄賂又延伸到醫(yī)保里。如果某種藥品進(jìn)入了醫(yī)保目錄，該藥的市場(chǎng)分額會(huì)擴(kuò)大到4到7倍。一般醫(yī)保目錄只是一個(gè)基本的目錄，而醫(yī)保資金是地方財(cái)政支付的。對(duì)于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的省份，政府覺(jué)得可以為百姓提供更好的服務(wù)，就可以在國(guó)家醫(yī)保的基礎(chǔ)上增加15％的藥品；而像西部經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的省份，也可以刪減15％。而加什么藥，刪什么藥，這都需要通過(guò)關(guān)系周旋。

　　醫(yī)保目錄兩年調(diào)整一次，由勞動(dòng)和社會(huì)保障廳醫(yī)療保險(xiǎn)處決定藥品目錄，再找專(zhuān)家討論。所以，一個(gè)藥品要進(jìn)入一個(gè)省的醫(yī)保目錄，也是需要打點(diǎn)的。一個(gè)品種，一般前期需要投入十五六萬(wàn)元送紅包。專(zhuān)家名單也需要打點(diǎn)以后才能夠搞出來(lái)。

　　蔡仁華：建立醫(yī)保目錄是醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)控制不合理用藥導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的一種措施，請(qǐng)專(zhuān)家們對(duì)藥品進(jìn)行遴選，從質(zhì)和量上控制進(jìn)入醫(yī)保范圍的藥品是必要的。在決定哪些藥品進(jìn)入醫(yī)保目錄的時(shí)候，個(gè)別專(zhuān)家有可能偏向個(gè)人習(xí)慣用藥的經(jīng)驗(yàn)把性價(jià)比不是最好的藥品列入醫(yī)保目錄。但經(jīng)過(guò)集體討論和投票，可以得到一定矯正。

　　宋華琳（浙江大學(xué)法律系博士生）：根據(jù)《關(guān)于印發(fā)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄的通知》（勞社部發(fā)［2004］23 號(hào)）的規(guī)定，藥品總數(shù)15％以內(nèi)的增刪，就授予了省級(jí)主管部門(mén)極大的裁量空間。同時(shí)對(duì)于如此高度復(fù)雜、專(zhuān)業(yè)且種類(lèi)繁多的藥品目錄，單靠省級(jí)勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)的幾個(gè)人，是沒(méi)有精力也沒(méi)有能力來(lái)審核的，因此相當(dāng)程度上要借助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專(zhuān)家。對(duì)于同一類(lèi)型的藥品而言，哪個(gè)品種都有可能但是都沒(méi)把握躋身“15％”之列，為此藥品企業(yè)會(huì)試圖通過(guò)各種途徑去達(dá)到目的。所以，應(yīng)該讓藥物目錄制定過(guò)程變得更為公正透明，讓不同的利益階層都能充分有效地參與到目錄制定的過(guò)程之中。

　　公立醫(yī)院是最大的壟斷暴利醫(yī)院？

　　衛(wèi)生部規(guī)定，所有的公立醫(yī)院都是非營(yíng)利醫(yī)院，其實(shí)公立醫(yī)院是最大的營(yíng)利醫(yī)院。他們擁有最好的醫(yī)療資源，結(jié)合我們當(dāng)今的醫(yī)保制度，掙的錢(qián)就更多了。擁有醫(yī)保的病人必須到非營(yíng)利醫(yī)院去治療，不能到私人診所治療，要不你就報(bào)不了賬。這樣，我們的非營(yíng)利性醫(yī)院就壟斷了最有消費(fèi)能力的病人，又壟斷了最好的醫(yī)療資源。所以，我這個(gè)藥寧可不進(jìn)私立醫(yī)院，都要進(jìn)公立醫(yī)院。在這種體制下，民營(yíng)醫(yī)院辦一個(gè)死一個(gè)，像浙江趙華瓊的民工醫(yī)院就是一個(gè)很好的例子。

　　于宗河：民營(yíng)醫(yī)院，也不像這位醫(yī)藥代表所說(shuō)的——他們會(huì)更好一些。他們?cè)谶@種錯(cuò)誤的激勵(lì)機(jī)制上甚至走得更遠(yuǎn)，大夫的收入和所開(kāi)的醫(yī)藥費(fèi)掛鉤更直接。

　　如果醫(yī)療保障放開(kāi)的話，國(guó)家不需要再投入一分錢(qián)，就可以增加兩億人享受醫(yī)保。如果把醫(yī)生的40％回扣拿掉的話，同樣的醫(yī)保資金，還可以讓更多的人參加醫(yī)保。公立醫(yī)院已經(jīng)是一個(gè)很龐大的利益集團(tuán)了。還要標(biāo)榜自己是非營(yíng)利機(jī)構(gòu)。

　　蔡仁華：這位先生混淆了概念。公立醫(yī)院明確是非營(yíng)利性醫(yī)院，指的是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)所得收支節(jié)余部分，不準(zhǔn)直接分配給醫(yī)院管理者和員工。但對(duì)任何經(jīng)營(yíng)實(shí)體來(lái)講，使其存活下去的基本條件就是收大于支或者至少收支平衡，醫(yī)院也一樣。所以，這里講的是收支結(jié)余，而不是營(yíng)利。

　　另外，單純講公立醫(yī)院處于壟斷地位，表述也不確切，現(xiàn)在的公立醫(yī)院很多，本身就形成了競(jìng)爭(zhēng)，除非醫(yī)保定點(diǎn)定死，否則病人對(duì)不同的公立醫(yī)院都可以擇優(yōu)就醫(yī)，并不存在壟斷的情形，而現(xiàn)在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院基本放開(kāi)了，說(shuō)壟斷恐怕不太客觀。

　　所有人都中標(biāo)，這叫什么招標(biāo)？

　　有關(guān)部門(mén)又希望通過(guò)招投標(biāo)把藥價(jià)降下來(lái)。藥廠開(kāi)始很高興，可以把給醫(yī)生的40％的回扣成本去掉。但問(wèn)題是，沒(méi)有回扣，中標(biāo)以后醫(yī)院就不采購(gòu)你的藥品。醫(yī)生不用，這個(gè)藥在市場(chǎng)上就沒(méi)有位置。

　　有統(tǒng)計(jì)表明，通過(guò)醫(yī)藥招投標(biāo)，藥價(jià)下降了23％。這個(gè)統(tǒng)計(jì)沒(méi)錯(cuò)，但為什么老百姓感覺(jué)藥價(jià)還是高呢？你藥廠中標(biāo)了，聽(tīng)起來(lái)是藥價(jià)降了。可醫(yī)院不用你的這種藥，你就要停產(chǎn)。新的藥品就是這樣不斷被“逼”出來(lái)的，越是新的品種，價(jià)格就越高。而所謂的23％，是那些已經(jīng)很難買(mǎi)到的“老藥”。招投標(biāo)剛開(kāi)始的時(shí)候，我們廠中了標(biāo)，醫(yī)生3個(gè)月沒(méi)有開(kāi)這種藥，這種藥品就自動(dòng)停產(chǎn)了。

　　招投標(biāo)也從另一個(gè)角度增加了成本�，F(xiàn)在是醫(yī)藥招標(biāo)集中采購(gòu)，比如某市有20家省級(jí)醫(yī)院，由省衛(wèi)生廳牽頭，監(jiān)察廳、物價(jià)局都參加，集中招標(biāo)采購(gòu)。藥品中標(biāo)了，幾十家醫(yī)院都要采購(gòu)你的，不中標(biāo)以后就全部不好做了。這個(gè)對(duì)醫(yī)藥企業(yè)來(lái)說(shuō)，成本就更大。以前，比如第一醫(yī)院做不了，我還可以做第二醫(yī)院，現(xiàn)在聯(lián)合招標(biāo)，如果中不了就會(huì)丟掉整個(gè)市場(chǎng)。原來(lái)送3個(gè)人，現(xiàn)在是所有醫(yī)院的藥劑科主任都要送紅包，所有副主任醫(yī)師以上的專(zhuān)家都要送紅包。因?yàn)闆Q定中標(biāo)的專(zhuān)家組的名單，是在專(zhuān)家?guī)炖镉呻娔X隨機(jī)抽取的。要送幾十個(gè)專(zhuān)家，醫(yī)藥企業(yè)成本就更高了。

　　于宗河：招投標(biāo)出現(xiàn)的這些具體問(wèn)題，根本上來(lái)說(shuō)是和市場(chǎng)化的方向有關(guān)的。如果市場(chǎng)化這個(gè)方向不改變，如果醫(yī)院的主要收入靠醫(yī)生開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)這一局面不改變，那即使藥價(jià)下降，醫(yī)院還會(huì)使其他檢查醫(yī)療費(fèi)用上升，病人的總體負(fù)擔(dān)仍然不會(huì)真正減少，看病貴的問(wèn)題仍然得不到解決。

　　這次我們?cè)谀呈姓袠?biāo)時(shí)又出現(xiàn)一個(gè)怪現(xiàn)象。該市原定的規(guī)則是，一個(gè)品種只能一家企業(yè)中標(biāo)。參加招標(biāo)的藥品有8000多種，中國(guó)幾萬(wàn)家醫(yī)藥企業(yè)全部參加招標(biāo)。醫(yī)藥企業(yè)都大顯神通，招標(biāo)辦承受不了壓力，廢誰(shuí)的標(biāo)都不合適。本來(lái)定的是進(jìn)入前三名的企業(yè)只能選一個(gè)中標(biāo)，但最后發(fā)布公告卻是：“經(jīng)過(guò)研究決定，所有進(jìn)入前三位或進(jìn)入前兩位的獨(dú)家品種的企業(yè)全部中標(biāo)，由醫(yī)院進(jìn)行選擇�！彼械耐稑�(biāo)人都中標(biāo)，這叫什么招標(biāo)？

　　還有這樣的怪事，就是一個(gè)廠家的同一個(gè)品種，委托3家醫(yī)藥公司投標(biāo)，一個(gè)品種就占了3個(gè)名額，而且價(jià)格相差10倍。最后，一個(gè)品種同時(shí)中了3個(gè)標(biāo)！而醫(yī)院呢，最后還是選擇價(jià)格高的，因?yàn)檫@樣才能拿到回扣呀！

　　楊先生：藥品招標(biāo)確實(shí)存在一些內(nèi)幕，但他描述的情況太極端了。至少在我們地區(qū)不可能出現(xiàn)這樣的情況，因?yàn)檎袠?biāo)結(jié)果是要公開(kāi)的，藥的品種、名稱(chēng)、生產(chǎn)廠家和價(jià)格都要列出來(lái)。怎么可能出現(xiàn)一個(gè)藥品同中3標(biāo)，而且是3種價(jià)格？現(xiàn)在衛(wèi)生行業(yè)處在輿論的風(fēng)口浪尖，藥品招標(biāo)這樣的事情，人人都在盯著，要是真這樣搞的話，一經(jīng)舉報(bào)，肯定要查處。我對(duì)這種說(shuō)法持懷疑態(tài)度。

　　宋華琳：招標(biāo)要求奉行公開(kāi)、公平、公正和誠(chéng)實(shí)信用的原則。但在現(xiàn)實(shí)的運(yùn)作過(guò)程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所選擇的中標(biāo)者，依然未必能提供更為質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品，相互之間依然可能有著復(fù)雜的利益糾結(jié)。為此應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化和完善藥品集中采購(gòu)的招投標(biāo)程序，并關(guān)注招標(biāo)后合同的實(shí)際履行情況，且對(duì)其進(jìn)行更為有效的監(jiān)管。

　　藥廠沒(méi)錢(qián)研發(fā)，錢(qián)都送醫(yī)生了？

　　有關(guān)部門(mén)曾一度轉(zhuǎn)嫁矛盾，說(shuō)藥價(jià)虛高是醫(yī)藥企業(yè)利潤(rùn)大。企業(yè)出來(lái)叫苦以后，又把矛盾轉(zhuǎn)到藥品中間環(huán)節(jié)上來(lái)，說(shuō)醫(yī)藥的中間環(huán)節(jié)太多。藥品是個(gè)特殊商品，不能像賣(mài)青菜一樣。按照藥品監(jiān)督管理法，藥品銷(xiāo)售須經(jīng)過(guò)醫(yī)藥公司。法律規(guī)定的事情，卻又被拿出來(lái)批駁，這不是荒唐嗎？

　　從市場(chǎng)價(jià)來(lái)說(shuō)，醫(yī)藥企業(yè)的價(jià)格真是低得不能再低了。因?yàn)閲?guó)外一個(gè)藥品的研制，從藥理概念的提出到做動(dòng)物試驗(yàn)，到基本進(jìn)入臨床研究，再到進(jìn)入人的試驗(yàn)，最終到副作用的觀察等，一般要10年時(shí)間。而每個(gè)品種研發(fā)投入的費(fèi)用為3億到4億美元，何況，平均4個(gè)品種里也只能有一個(gè)安全進(jìn)入市場(chǎng)。這就意味著：某一種藥品的誕生，其研發(fā)經(jīng)費(fèi)至少投入10億美元。反觀中國(guó)，所有的藥品銷(xiāo)售總額比不上聯(lián)邦制藥，中國(guó)98％以上的西藥品種都是仿制藥，投入也就幾百萬(wàn)元。我們錢(qián)都變成紅包送醫(yī)生了。

　　汪先生：他說(shuō)的有一定道理。目前藥廠的利潤(rùn)很低，基本上都是仿制藥，研發(fā)能力很低。而當(dāng)一種藥一旦降為低價(jià)藥后，也就意味著這種藥的回扣空間大大降低，醫(yī)藥代表不愿推銷(xiāo)這種藥，醫(yī)生不愿用這種藥，這種藥就會(huì)慢慢退出醫(yī)院，病人仍然只能用高價(jià)的藥。而藥廠方面，一旦這種藥被判為低價(jià)藥，就會(huì)千方百計(jì)地改變這種藥的劑型，申請(qǐng)成新藥，重新定價(jià)。在玩這種游戲時(shí)，藥廠當(dāng)然又得增加許多運(yùn)作成本了。

　　宋華琳：我國(guó)的藥品研發(fā)還是在因襲一條以仿制為主的戰(zhàn)略，中國(guó)擁有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的新藥寥若晨星，更多的企業(yè)還是在研究開(kāi)發(fā)國(guó)外已過(guò)或?qū)⑦^(guò)知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)期的藥品。因此，我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的科技附加值和市場(chǎng)集中度都較低，往往出現(xiàn)幾家、幾十家乃至幾百家企業(yè)生產(chǎn)同一品種藥品的情況，在這種供過(guò)于求情況下，處于藥品經(jīng)營(yíng)鏈條末端的醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于優(yōu)勢(shì)地位，而如何讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)選購(gòu)自己的藥，某種意義上“功夫在詩(shī)外”。而根據(jù)反不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)法的規(guī)定，經(jīng)營(yíng)者采用財(cái)物或者其他手段進(jìn)行賄賂以銷(xiāo)售或者購(gòu)買(mǎi)商品，在賬外暗中給予對(duì)方單位或者個(gè)人回扣的，應(yīng)以行賄罪論處。

　　2006年是中國(guó)入世第五年。加入ＷＴＯ后就要接軌，原來(lái)我們是一個(gè)“小偷”，把人家知識(shí)產(chǎn)權(quán)偷過(guò)來(lái)，我們沒(méi)有投入知識(shí)產(chǎn)權(quán)的成本，只是原料的成本，以此來(lái)計(jì)算企業(yè)的利潤(rùn)，那企業(yè)的利潤(rùn)就是“小偷”的利潤(rùn)，而這一部分利潤(rùn)還要給醫(yī)院。所以現(xiàn)在國(guó)內(nèi)的醫(yī)藥企業(yè)也根本沒(méi)有錢(qián)去投入新產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)，國(guó)外的進(jìn)口藥就吃香了。如此形成了惡性循環(huán)。

　　要改變這種現(xiàn)狀也很簡(jiǎn)單，只要把國(guó)有醫(yī)院放開(kāi)，你要營(yíng)利就是營(yíng)利的，那就市場(chǎng)化運(yùn)作，醫(yī)院的院長(zhǎng)也不要衛(wèi)生局下文任命，醫(yī)生不應(yīng)該是干部，就是企業(yè)員工，沒(méi)有行政權(quán)力，實(shí)行聘任制。你要用好的藥，超過(guò)醫(yī)保范圍了，就通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)報(bào)銷(xiāo)。

　　于宗河：我認(rèn)為，根本癥結(jié)恰恰不是市場(chǎng)化不夠，而是醫(yī)療市場(chǎng)化的方向就是錯(cuò)誤的。一個(gè)國(guó)家的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)，政府在公共領(lǐng)域應(yīng)負(fù)起的責(zé)任就更大，應(yīng)更有計(jì)劃性。市場(chǎng)的本質(zhì)是不講公平，只講效率與最優(yōu)配置的，而公共領(lǐng)域，尤其是福利領(lǐng)域，是為了救濟(jì)與緩和市場(chǎng)化造成的人與人之間的不平等。所以，如果在公共領(lǐng)域，尤其是福利領(lǐng)域講市場(chǎng)化，那就會(huì)緣木求魚(yú)。

　　福利領(lǐng)域、公共領(lǐng)域不能搞市場(chǎng)化，這在加拿大、北歐國(guó)家這些福利發(fā)達(dá)的國(guó)家已得到證實(shí)。

　　楊先生：目前的醫(yī)改，輿論很激烈。但對(duì)醫(yī)院里的人來(lái)說(shuō)，沒(méi)什么很深切的感覺(jué)。人的本性是追逐利益，關(guān)鍵在于有嚴(yán)格的法制去約束。

　　在整個(gè)醫(yī)療體制沒(méi)有任何實(shí)質(zhì)性的改革的時(shí)候，僅僅以輿論擠壓醫(yī)務(wù)人員、把主要責(zé)任推到醫(yī)務(wù)人員的身上，不僅于事無(wú)補(bǔ)，還會(huì)招致一定程度的抵制和反彈；不僅無(wú)助于醫(yī)患關(guān)系的真正改善，反而會(huì)讓本來(lái)就降至冰點(diǎn)的醫(yī)患關(guān)系雪上加霜。所以，我們期待衛(wèi)生部新一輪改革開(kāi)始——比如建立平價(jià)醫(yī)院等——能對(duì)現(xiàn)狀產(chǎn)生積極影響。

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責(zé)任編輯：林彥婷