一年八千多的重疾險保啥?腦梗死動了大手術(shù)竟然沒達到輕癥標(biāo)準(zhǔn)!
老人半年內(nèi)因為急性腦梗死先后住院四次還動了一次大手術(shù),前后費用加起來,除了新農(nóng)合報銷以外,還自費了七八萬塊錢,誰知保險公司一分也沒給賠付。日前,家住平度市的楊女士向齊魯晚報·齊魯壹點反映,老人從2017年開始就買了瑞眾人壽保險有限公司(原華夏人壽保險股份有限公司)的“華夏常青樹重大疾病保險(2016)”,原本想著保險賠付能減輕下家庭負(fù)擔(dān),卻沒想到等來的卻是保險公司的一張拒賠通知單。
患者投訴
保費交了7萬,理賠卻遭拒
“2023年10月,我婆婆在家中突然發(fā)病到平度市人民醫(yī)院住院治療,診斷為大腦動脈栓塞引起的腦梗死、頸動脈硬化、鎖骨下動脈粥樣硬化及意識障礙等,經(jīng)過治療人身體能正?;顒樱裰静磺?、說話也說不清楚。今年2月、3月又連著兩次住院,當(dāng)時檢查是因為房顫等心臟問題導(dǎo)致的,就做了心臟手術(shù)。手術(shù)后在西海岸一家醫(yī)院做了20多天的康復(fù)治療?!睏钆勘硎?,老人不到半年的時間里先后四次住院動了一次大手術(shù),中間家里還帶老人去北京等多個地方看病,前前后后花費不少,在新農(nóng)合報銷之后,還自費了七八萬塊錢。
“當(dāng)時還在想,幸虧給老人買了重疾險,怎么也能給報一些,好減輕家里負(fù)擔(dān)。”楊女士說,從2017年開始,全家都購買了瑞眾人壽保險有限公司(原華夏人壽保險股份有限公司)的“華夏常青樹重大疾病保險(2016)”,婆婆的保險每年保費八千多元,需要交15年,至今已交了7萬左右。“老人病了之后,我們就開始聯(lián)系保險公司,將老人的住院病歷、費用單據(jù)等相關(guān)證明材料,整理好了提供給保險公司,希望獲得理賠?!?/p>
但今年4月8日,讓楊女士一家萬萬沒想到的是,卻只等來了一張《理賠決定通知書》,被告知未達到理賠標(biāo)準(zhǔn),保險公司拒絕賠付。楊女士提供了一張保險公司寄去的《理賠決定通知書》,上面內(nèi)容顯示“按《華夏常青樹重大疾病保險(2016)》條款約定:本公司不承擔(dān)輕癥疾病保險金賠償責(zé)任,原因說明:申請事項未達到保險合同約定的輕癥疾病給付標(biāo)準(zhǔn)?!?/p>
業(yè)內(nèi)說法
重疾認(rèn)知差距大,成投訴“重災(zāi)區(qū)”
楊女士提供的保險合同顯示,重大疾病約定中,其中關(guān)于腦中風(fēng)后遺癥,“指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞,并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙,指疾病確診180天后,仍遺留下列一種或一種以上障礙:(1)一肢或一肢以上肢體機能完全喪失:(2)語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失;(3)自主生活能力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。”
“買保險時說得很好,只要大病就能賠,老人大腦動脈栓塞、心臟手術(shù),半年住了四次院,術(shù)后產(chǎn)生后遺癥,意識障礙、口齒不清,這些難道都不能算是重大疾病嗎?還需要180天以后看恢復(fù)情況,那這期間不治療嗎?”楊女士說,讓他們心寒的是,如果沒有積極治療,那么老人就有非常大的可能符合賠付標(biāo)準(zhǔn)。此外,婆婆患病后,保險公司不僅沒及時賠付,還在催繳保費,今年她又剛繳納了8366.09元保費。交錢時一直催,但理賠時卻有許多“條條框框”,還讓患者自己去申請鑒定,這讓她覺著特別不合理。
一位從業(yè)多年的保險理賠人員介紹,保險公司約定的“大病”與客戶認(rèn)為的大病出入很大,大病理賠一直是保險糾紛出現(xiàn)的“重災(zāi)區(qū)”。為此,國家自2021年開始實施重疾險新規(guī)。按照新規(guī),一些疾病將按照輕重兩級賠付,并可以續(xù)保,賠付的病種數(shù)量也增加了。重疾險新規(guī)首次引入輕度疾病定義,將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心疾病按照嚴(yán)重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級,并且該三種輕度疾病可以獲賠的保險金額比例上限確定為總保額的30%。“新規(guī)還增加了病種數(shù)量,將原有25種重疾定義完善擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病。而實際情況由于市場競爭激烈,現(xiàn)在保險公司的產(chǎn)品很多,保障的范圍早已包含輕癥、中癥、重癥多種,種類多的能達到100多種,就是為了讓老百姓認(rèn)知中的“大病”也納入保險當(dāng)中,提供更好的保障,避免糾紛出現(xiàn)?!?/p>
記者采訪
多次撥打保險公司電話,均未獲答復(fù)
每年交八千多元保費只為規(guī)定的二三十種重疾提供保障嗎?5月28日—6月3日,記者多次撥打瑞眾人壽保險有限責(zé)任公司青島分公司的電話,但始終未能取得聯(lián)系。同時,5月28日、29日、6月3日,記者先后三次撥打了瑞眾人壽保險有限責(zé)任公司的公開電話,工作人員表示,有關(guān)問題記錄后會反饋給相關(guān)部門,之后會給出答復(fù)。但截至發(fā)稿,記者未收到來自瑞眾人壽保險有限責(zé)任公司的任何回復(fù)。
當(dāng)客戶與保險公司產(chǎn)生理賠糾紛時,該如何處理?記者也撥打了國家金融監(jiān)督管理總局青島監(jiān)管局“12378”公開電話。接線工作人員表示,他們只接受當(dāng)事人的投訴,對其他事宜不做任何回應(yīng)。
對于此事,山東正航律師事務(wù)所陳星坤律師表示,根據(jù)《健康保險管理辦法》第二十三條第二款規(guī)定:健康保險合同生效后,被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的,保險公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。保險合同中可以約定重疾險賠付的重大疾病類型,但是否達到重大疾病的標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)當(dāng)以通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)確定。
根據(jù)民法典第四百九十六條、第四百九十七條第二項、保險法第十七條規(guī)定,保險公司作為格式條款提供方,若在保險合同中縮限重大疾病標(biāo)準(zhǔn),屬于不合理地免除或者減輕其責(zé)任、加重對方責(zé)任、限制對方主要權(quán)利的行為,應(yīng)當(dāng)對條款負(fù)有提示說明的義務(wù),若保險公司未履行提示或者說明義務(wù),致使被保險人沒有注意或者理解與其有重大利害關(guān)系的條款的,被保險人可以主張該條款不成為合同的內(nèi)容。