執(zhí)行新政！青島醫(yī)保持續(xù)釋放惠民紅利
醫(yī)療保障關(guān)系千家萬戶的切身利益。近年來，青島醫(yī)?！凹t利”密集釋放，群眾幸福持續(xù)“加碼”。
根據(jù)市醫(yī)保局、市財(cái)政局、市衛(wèi)健委等部門的聯(lián)合文件，2月1日起，青島全面取消普通門診就醫(yī)定點(diǎn)簽約的規(guī)定，參保職工在所有具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自由選擇就醫(yī)。
自今年1月1日起，參保職工的普通門診報(bào)銷比例已然提高，在職職工發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)，在基層(含一級(jí))、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例分別提高到80%、70%、60%。
這一醫(yī)保利好政策的出臺(tái)，意味著參保職工多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費(fèi)被納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，更多群眾可以更大范圍、更高比例的享受醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展帶來的實(shí)惠。
01
報(bào)銷比例更高
按此前的醫(yī)保政策，醫(yī)保統(tǒng)籌基金主要保障參保患者大病住院、門診慢特病的支出。但近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，之前需要住院才能享受的診療服務(wù)，已越來越多地轉(zhuǎn)變?yōu)殚T診項(xiàng)目；過去必須通過住院才能開展的檢查檢驗(yàn)及部分手術(shù)項(xiàng)目，現(xiàn)在可以通過門診解決，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診服務(wù)量因此快速增長(zhǎng)。隨著老齡化進(jìn)程的加快，老年患者的數(shù)量明顯增長(zhǎng)，老年群體門診就醫(yī)頻次增加，門診費(fèi)用明顯加重。在此背景下，群眾通過醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷，切實(shí)減輕普通門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)的呼聲越來越高。
近年來，青島醫(yī)保保障部門在提高職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇方面持續(xù)發(fā)力。2023年，職工參保人門診就醫(yī)報(bào)銷限額已經(jīng)有了較大提升，由以往的每人每年1120元提高到1700元。2024年1月1日起，這一額度再次大幅提升，在職職工的年度最高報(bào)銷限額提高至6000元，退休人員提高至7000元。
不僅如此，2024年1月1日起，在職職工發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)，在基層(含一級(jí))、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例分別提高到80%、70%、60%，比2023年度分別提高5、10、10個(gè)百分點(diǎn);退休人員報(bào)銷比例再增加5個(gè)百分點(diǎn)，基層(含一級(jí))、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別提高到85%、75%、65%。
參保職工在基層（含一級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)，不設(shè)起付線（報(bào)銷門檻），二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線（報(bào)銷門檻）分別為500元、800元。這條政策中的起付線(報(bào)銷門檻費(fèi))，是指參保人員在享受醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷之前需要自己承擔(dān)的費(fèi)用。職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用報(bào)銷起付線以一個(gè)年度累計(jì)計(jì)算，并不是每次診療都要超過起付線才能報(bào)銷。
02
就醫(yī)選擇更廣
此次醫(yī)保政策調(diào)整的另一利好是，2月1日起，參保職工普通門診就醫(yī)不再實(shí)行定點(diǎn)簽約的管理模式，可根據(jù)自己的需要選擇任意具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成門診就醫(yī)和報(bào)銷。
按照之前的醫(yī)保政策，群眾要享受門診統(tǒng)籌醫(yī)保報(bào)銷，就必須選擇一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約。2023年之前，群眾只能選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，只有在簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，才享受報(bào)銷政策。2023年開始，參保職工的簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)展至二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但仍然只能簽約一家，且一個(gè)年度原則上只能變更一次。參保職工就醫(yī)時(shí)往往面臨兩難選擇，簽約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例高，沒有起付線，但復(fù)雜些的疾病或大型檢查無法開展。二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然診療服務(wù)能力更強(qiáng)，但起付線高、報(bào)銷比例低。
定點(diǎn)簽約管理模式取消后，這一兩難問題迎刃而解。目前我市159家二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，4679家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含3080家村衛(wèi)生室)均可成為職工參保人門診就醫(yī)備選項(xiàng)。遇到感冒、咳嗽等常見病、多發(fā)病時(shí)，參保職工可首選沒有起付線、報(bào)銷比例高的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需要進(jìn)一步檢查診斷時(shí)，可以選擇一家甚至多家二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
參保職工在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，需要持本人醫(yī)保碼(醫(yī)保電子憑證)或社保卡完成聯(lián)網(wǎng)登記，符合醫(yī)保支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)即時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，職工只需結(jié)算個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議定期向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付。
目前，青島各家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在進(jìn)一步優(yōu)化門診結(jié)算流程，充分利用診間結(jié)算、移動(dòng)支付、自助服務(wù)機(jī)等便民化手段，為參保職工就醫(yī)結(jié)算提供高效便捷服務(wù)，減少排隊(duì)等候時(shí)間。
而且，青島大部分醫(yī)院已可以通過支付寶或院內(nèi)自助機(jī)與醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)門診統(tǒng)籌結(jié)算。青大附院等少數(shù)醫(yī)院升級(jí)了與微信服務(wù)號(hào)的接口，實(shí)現(xiàn)通過微信服務(wù)號(hào)、支付寶生活號(hào)和院內(nèi)自助機(jī)與醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接。門診患者不需要去醫(yī)保窗口排隊(duì)，使用手機(jī)或院內(nèi)自助機(jī)只需要60秒即可完成門診費(fèi)用實(shí)時(shí)報(bào)銷結(jié)算。
門診患者通過關(guān)注醫(yī)院官方微信服務(wù)號(hào)，或者使用支付寶生活號(hào)完成繳費(fèi)結(jié)算時(shí)，選擇新增的“醫(yī)保支付”方式，即可自動(dòng)前往“青島醫(yī)保移動(dòng)支付”小程序完成門診統(tǒng)籌結(jié)算?；颊叱醮问褂迷摴δ軙r(shí)需要完成“醫(yī)保電子憑證”授權(quán)?；颊咴卺t(yī)院內(nèi)的自助機(jī)上刷卡交費(fèi)時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)識(shí)別患者的結(jié)算方式，患者點(diǎn)擊“確認(rèn)支付”即可完成門診費(fèi)用實(shí)時(shí)報(bào)銷結(jié)算。
醫(yī)保專家特別提醒，并不是所有的門診醫(yī)療費(fèi)用都會(huì)納入門診統(tǒng)籌的報(bào)銷范圍，比如，全額自費(fèi)項(xiàng)目、部分項(xiàng)目的個(gè)人先自負(fù)部分以及美容、生殖、生育、工傷、健康體檢、第三方責(zé)任等項(xiàng)目，目前不納入門診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍。此外，職工門診慢特病的保障待遇保持不變。
03
系好醫(yī)療保障“安全帶”
2023年，全市醫(yī)?；鹬С?49億元，保障了8628萬人次就醫(yī)購(gòu)藥結(jié)算，平均每天結(jié)算超26萬人次，切實(shí)減輕了群眾看病就醫(yī)購(gòu)藥負(fù)擔(dān)。醫(yī)保參保擴(kuò)面行動(dòng)讓更多群眾系好了醫(yī)療保障“安全帶”，截至目前，全市醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到938.92萬人，比2022年底增加21.26萬人，凈增人數(shù)在全省領(lǐng)先。青島還補(bǔ)助近4000萬元，幫助8.92萬名低保、特困等困難人員參加醫(yī)保;對(duì)困難人員的醫(yī)療費(fèi)在醫(yī)保報(bào)銷后再分層分類給予最高17萬元的救助，該項(xiàng)2023年共支出2.1億元，救助7.3萬人，救助水平全省最高。
醫(yī)?；鹗侨罕姷摹翱床″X”“救命錢”，醫(yī)保部門的核心職責(zé)是管好用好醫(yī)?；稹?guó)家醫(yī)療保障局從2019年開始對(duì)全國(guó)各統(tǒng)籌區(qū)開展醫(yī)?；疬\(yùn)行評(píng)價(jià)，從籌資、待遇、基金效率等10個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，2023年，青島職工醫(yī)?；疬\(yùn)行評(píng)價(jià)居全國(guó)386個(gè)統(tǒng)籌區(qū)第二名，居民醫(yī)保居第十三名，均為全省第一。
未來，我市醫(yī)保部門將繼續(xù)以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保的違法違規(guī)行為，堅(jiān)決守住醫(yī)?；鸢踩拙€。
新政策落地后，政府相關(guān)部門將依托大數(shù)據(jù)信息化手段，充分應(yīng)用智能監(jiān)控系統(tǒng)，進(jìn)一步做好醫(yī)療費(fèi)用和基金支出的實(shí)時(shí)監(jiān)控、分析、預(yù)警和通報(bào)工作。醫(yī)保部門將進(jìn)一步加強(qiáng)門診費(fèi)用審核稽核日常管理，完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議和考核管理辦法，嚴(yán)肅查處涉及醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保職工個(gè)人的各類欺詐騙保行為，對(duì)諸如冒名就醫(yī)、倒賣藥品、濫用中藥等行為給予嚴(yán)厲打擊，全力守護(hù)好廣大參保人看病就醫(yī)的“錢袋子”。
作者|黃飛
