青島職工醫(yī)保新門診政策1月1日起正式實(shí)施 權(quán)威解讀來了

青島新聞網(wǎng)1月10日訊（記者 陳志偉）今天上午，青島市人民政府新聞辦公室召開發(fā)布會(huì)，介紹青島市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制相關(guān)情況。

據(jù)介紹，為進(jìn)一步發(fā)揮職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌共濟(jì)功能，切實(shí)減輕參保職工門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，按照國家、省工作部署，青島市出臺(tái)了《關(guān)于完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（青政辦發(fā)［2022］4號(hào)），醫(yī)保部門同步印發(fā)了《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌經(jīng)辦管理有關(guān)問題的通知》等配套文件，于今年1月1日起正式實(shí)施。

職工醫(yī)保新門診政策主要內(nèi)容

（一）提高職工普通門診報(bào)銷限額

青島市現(xiàn)行的職工普通門診統(tǒng)籌年度支付限額為每人每年1120元。今年，青島市職工普通門診統(tǒng)籌年度支付限額暫提高至每人每年1700元，每個(gè)職工參保人普通門診報(bào)銷額度增加了580元；自2024年起，按照省規(guī)定的最高支付限額控制在全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資5％左右的要求，預(yù)計(jì)每人每年將提高至4500元以上，職工參保人普通門診報(bào)銷額度在今年1700元的基礎(chǔ)上至少再增加2800元，比現(xiàn)在的1120元增加了3380元，職工普通門診保障水平將大幅提高。

（二）提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診報(bào)銷比例

對(duì)于簽約在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職工參保人，仍然不設(shè)置醫(yī)保門診報(bào)銷起付線，所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)，報(bào)銷比例由現(xiàn)行的60％提高至75％，提高了15個(gè)百分點(diǎn)。

（三）門診保障待遇向退休人員適當(dāng)傾斜

自2024年起，職工門診保障適當(dāng)向退休人員傾斜，報(bào)銷比例將提高5個(gè)百分點(diǎn)，最高支付限額也較在職職工適當(dāng)提高。

（四）進(jìn)一步擴(kuò)大職工普通門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)范圍

職工普通門診統(tǒng)籌繼續(xù)實(shí)行簽約就醫(yī)，但取消了僅限基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)的規(guī)定，職工參保人可選擇任意一家有資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約門診就醫(yī)，職工參保人門診就醫(yī)選擇性更多了。以前職工普通門診只能簽約定點(diǎn)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從今年起，職工參保人在二、三級(jí)醫(yī)院也可以簽約定點(diǎn)普通門診。對(duì)于簽約在二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，起付標(biāo)準(zhǔn)分別設(shè)置為500元、800元，報(bào)銷比例分別為60％和50％。

同時(shí)，為了滿足參保職工的實(shí)際需求，允許一個(gè)年度內(nèi)可以變更一次定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，簽約或變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過“青島醫(yī)療保障”微信公眾號(hào)、青島市醫(yī)療保障局官網(wǎng)、各區(qū)市醫(yī)保經(jīng)辦窗口等多渠道辦理。

（五）擴(kuò)大普通門診“三個(gè)目錄”范圍

本次政策調(diào)整，考慮到普通門診統(tǒng)籌最高報(bào)銷限額有了較大幅度提高，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍也由原僅限基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)拓展到二三級(jí)醫(yī)院，參保職工的門診就醫(yī)需求也會(huì)進(jìn)一步釋放，因此，自今年1月起，青島市職工普通門診將按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和服務(wù)設(shè)施目錄三個(gè)目錄的范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。自今年1月1日起，職工普通門診和住院一樣，執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)保“三個(gè)目錄”。與原來相比，門診保障范圍得到大幅拓寬，其中，西藥和中成藥的品種數(shù)量擴(kuò)大至2860種；醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目擴(kuò)大至8300多項(xiàng)，可以更好滿足參保人日常的門診就醫(yī)需求。普通門診醫(yī)保目錄擴(kuò)大后，對(duì)于乙類藥品和診療項(xiàng)目將執(zhí)行與住院同樣的醫(yī)保支付政策，個(gè)人自付一定比例后，納入醫(yī)保統(tǒng)籌范圍。

（六）調(diào)整職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法

按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)由單位和職工共同繳納。目前，青島市職工基本醫(yī)保的單位繳費(fèi)費(fèi)率為8％，在職職工個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率為2％，但在職職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的計(jì)入比例是：35周歲以下2％，35周歲（含）－45周歲2．2％，45周歲（含）以上3％。35周歲以上的在職職工，劃入個(gè)人賬戶的金額除了個(gè)人繳費(fèi)的2％以外，還從單位繳費(fèi)中劃入一部分。

這次職工門診共濟(jì)改革，是將目前在職職工個(gè)人賬戶計(jì)入由原來的單位繳費(fèi)的一部分以及個(gè)人繳費(fèi)的全部，最終轉(zhuǎn)變?yōu)橹粍澣雮€(gè)人繳費(fèi)部分；將退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入調(diào)整為按統(tǒng)籌地區(qū)養(yǎng)老金平均水平的一定比例定額劃入。通過結(jié)構(gòu)調(diào)整、功能轉(zhuǎn)換，把個(gè)人賬戶中單位繳納部分回歸到統(tǒng)籌基金，回歸的資金主要用于提高職工普通門診保障待遇，從而達(dá)到共濟(jì)保障、提高基金使用效率的目的。

青島市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶調(diào)整采取分“兩步走”方式

調(diào)整職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法是全省統(tǒng)一規(guī)定動(dòng)作。根據(jù)省政府文件規(guī)定，青島市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的調(diào)整采取分“兩步走”的方式：

第一步，先調(diào)整在職職工。自今年1月起，在職職工個(gè)人賬戶計(jì)入比例中的單位劃入部分下調(diào)為現(xiàn)行的一半，即35周歲以下個(gè)人賬戶計(jì)入2％保持不變，35周歲（含）－45周歲計(jì)入比例由現(xiàn)在的2．2％調(diào)整為2．1％；45周歲（含）以上的在職職工計(jì)入比例由現(xiàn)在的3％調(diào)整為2．5％。退休職工計(jì)入比例不變。

第二步，在職職工和退休職工完全調(diào)整到位。自2024年1月起，在職職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入比例統(tǒng)一調(diào)整為2％；退休職工由現(xiàn)在的個(gè)人養(yǎng)老金的4．5％，調(diào)整為2023年統(tǒng)籌地區(qū)平均養(yǎng)老金的2％和2．5％（70周歲以上），屆時(shí)將根據(jù)省統(tǒng)一規(guī)定實(shí)行定額計(jì)入。

相關(guān)同步推進(jìn)的改革

（一）門診慢特病逐步由病種保障向費(fèi)用保障過渡

門診慢特病是指一些治療周期長、健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的門診慢性疾病和特殊疾病。目前的門診慢特病制度，是采用按病種分類保障的模式。參保人申請(qǐng)門診慢特病保障后，在簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生相應(yīng)病種的用藥、檢驗(yàn)檢查等費(fèi)用按規(guī)定予以報(bào)銷。經(jīng)過10余年的發(fā)展，青島市門診慢特病病種已逐步擴(kuò)增至目前的78種，不同的病種根據(jù)病情設(shè)置了不同的支付限額。

下一步，省里將規(guī)范統(tǒng)一門診慢特病基本病種，隨著職工普通門診統(tǒng)籌支付限額的逐步提高，門診慢特病中一些限額較低的病種將逐步被門診統(tǒng)籌的限額所涵蓋，后續(xù)這些病種將逐步轉(zhuǎn)為普通門診統(tǒng)籌保障，實(shí)現(xiàn)由病種保障向費(fèi)用保障模式轉(zhuǎn)變。

（二）同步完善居民醫(yī)保門診保障

主要包括三項(xiàng)內(nèi)容：一是自今年1月1日起，居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌與改革后的職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌一樣，統(tǒng)一執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”；二是自今年1月1日起，二檔成年參保居民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例由50％提高至60％；三是到2025年，進(jìn)一步提高居民普通門診報(bào)銷待遇，居民普通門診報(bào)銷額度在2020年基礎(chǔ)上平均再提高50％左右，居民門診保障水平將進(jìn)一步提高。

（三）建立管用高效的門診費(fèi)用保障支付機(jī)制和嚴(yán)密有力的稽核檢查機(jī)制

持續(xù)推進(jìn)門診支付方式改革，探索建立門診費(fèi)用總額預(yù)算管理、按人頭付費(fèi)管理以及按門診病例分組付費(fèi)等多元支付方式。同時(shí)，建立健全與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的基金管理制度和稽核檢查機(jī)制，嚴(yán)肅查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)過度診療、不合理用藥，參保人利用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶、普通門診報(bào)銷額度、借用他人醫(yī)?？ǖ忍兹◎_取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)違約行為，守護(hù)好全體參保人的“看病錢、救命錢”，確保基金安全高效合理使用。