醫(yī)保基金有結(jié)余、患者得實(shí)惠少花錢……青島18家試點(diǎn)醫(yī)院DRG成效初顯
青島日?qǐng)?bào)社／觀海新聞11月26日訊 市民王先生因患有不穩(wěn)定型心絞痛，在西海岸新區(qū)中心醫(yī)院植入經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架后，總花費(fèi)為4．3萬(wàn)元。而與他有相同病情并采用同樣治療手段的侯女士，因比王先生晚入院1個(gè)月，總花費(fèi)卻僅為2．7萬(wàn)元。
相同的病情、相同的治療方法，為何價(jià)格懸殊如此大？這是因?yàn)?，侯女士趕上了DRG（疾病診斷相關(guān)分組）實(shí)際付費(fèi)試運(yùn)行的利好。按照這種新型醫(yī)保支付改革措施，醫(yī)院為了主動(dòng)控制成本，在保證醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上，減少不合理的用藥和檢查、住院，“告別”高價(jià)耗材，主動(dòng)使用集采耗材，實(shí)現(xiàn)消耗醫(yī)療資源的最小化。
今年7月1日，我市18家試點(diǎn)醫(yī)院正式邁入DRG實(shí)際付費(fèi)時(shí)代，經(jīng)對(duì)實(shí)際付費(fèi)后7－8月的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，7月全市醫(yī)?；鹉M盈余約220萬(wàn)元，盈余率為0．24％；8月全市模擬盈余約683萬(wàn)元，盈余率為0．84％，試點(diǎn)醫(yī)院總體盈虧情況較為平穩(wěn)。在醫(yī)保支付導(dǎo)向引導(dǎo)下，各試點(diǎn)醫(yī)院主動(dòng)控制不合理費(fèi)用，總體上朝著精細(xì)化管理的方向發(fā)展。
醫(yī)－保－患三方共贏，“一口價(jià)”的按組付費(fèi)取代項(xiàng)目付費(fèi)
長(zhǎng)期以來，我國(guó)醫(yī)療采用的都是按項(xiàng)目收（付）費(fèi)，通俗來講，就是根據(jù)診治過程中用到的所有藥品、服務(wù)項(xiàng)目、耗材來結(jié)算，醫(yī)保根據(jù)費(fèi)用按比例報(bào)銷。這種模式容易導(dǎo)致過度醫(yī)療，不但造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，還讓參保人多花錢、醫(yī)?；鸲嘀С?。為改變這種現(xiàn)狀，國(guó)家一直在積極探索并不斷完善醫(yī)保支付方式，DRG便是其中一種。與按項(xiàng)目付費(fèi)相比，DRG是將疾病按照嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度以及治療成本的不同劃分為不同的組，以組為單位分別定價(jià)打包支付，一般來說疾病越嚴(yán)重、治療方式越復(fù)雜，醫(yī)保支付的費(fèi)用就越多。
一個(gè)案例可以解釋這兩者的區(qū)別：假設(shè)一個(gè)患者被診斷為急性闌尾炎需住院，患者是否有并發(fā)癥或合并癥、是保守治療還是手術(shù)治療、用腹腔鏡還是開腹手術(shù)，都有相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)，通過各病組相加計(jì)算出住院醫(yī)保應(yīng)該支付的費(fèi)用。經(jīng)過醫(yī)生評(píng)估，患者需要手術(shù)治療被分到的DRG組預(yù)估醫(yī)療費(fèi)用為5000元。醫(yī)保部門已提前將治療費(fèi)用5000元支付給醫(yī)院。醫(yī)院如果規(guī)范用藥、規(guī)范治療，即可用少于5000元的醫(yī)療成本將患者治愈，則醫(yī)院會(huì)產(chǎn)生費(fèi)用結(jié)余。反之，如果醫(yī)院因過度治療等原因花費(fèi)更多的費(fèi)用治愈患者，超出5000元的部分由醫(yī)院承擔(dān)。這就建立了一種激勵(lì)約束機(jī)制，促使醫(yī)院在看好病的同時(shí)，也考慮如何省著花錢。
醫(yī)保應(yīng)用DRG付費(fèi)所期望達(dá)到的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)－保－患三方共贏。市醫(yī)保中心審核結(jié)算處處長(zhǎng)于江說，通過DRG付費(fèi)，醫(yī)?；鸩怀?，使用效率更加高效，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保患者的管理更加精準(zhǔn)；在醫(yī)院方面，診療行為更加規(guī)范，醫(yī)療支出得到合理補(bǔ)償，醫(yī)療技術(shù)得到充分發(fā)展；在患者方面，能夠享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，減輕看病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)結(jié)算方式也更加便捷。
擠掉藥品、耗材“水份”，讓醫(yī)保住院次均費(fèi)用降下來
“我父親是老病號(hào)，經(jīng)常住院，和以前比，感覺現(xiàn)在費(fèi)用降低了，住院時(shí)間也短了，一些高價(jià)的藥品和不報(bào)銷的項(xiàng)目減少了，能報(bào)銷的增多了。”在青大附院，一位患者家屬道出了對(duì)該院試行DRG改革的感受。DRG帶來的降費(fèi)利好，對(duì)在試點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的新患者來說，直接感受并不強(qiáng)烈，但對(duì)老病號(hào)來說，新舊對(duì)比卻十分明顯。
目前，青島實(shí)行DRG改革后，醫(yī)?；鹱罱K的結(jié)余情況、醫(yī)保住院患者費(fèi)用的減少量以及醫(yī)院的盈利情況需要等年底清算時(shí)才有總體結(jié)果。但目前從多家試點(diǎn)醫(yī)院的運(yùn)行情況看，DRG的成效已初步顯現(xiàn)。今年7月－8月，青大附院醫(yī)保平均住院日為6．5天，此前為6．7天左右；西海岸新區(qū)中心7月醫(yī)保平均住院日已下降至6．94天，較上半年平均水平下降0．96天。7月醫(yī)保住院次均費(fèi)用已下降至8785元，較6月份下降17．4％，平均為每位患者省了2000余元。
除了降費(fèi)之外，DRG付費(fèi)方式還有利于推進(jìn)分級(jí)診療。市醫(yī)保局通過提高疑難危重和復(fù)雜病例分組支付權(quán)重，體現(xiàn)重病重支，并逐步實(shí)現(xiàn)同城同病同價(jià)。在高血壓、糖尿病等一些常見疾病上，基層醫(yī)院的成本實(shí)際更低，而醫(yī)療資源頂尖、硬件設(shè)施更好的大醫(yī)院，相應(yīng)的成本也非常高。早先試行DRG付費(fèi)的城市發(fā)現(xiàn)，有的三級(jí)醫(yī)院治療某些疾病的給付不足以覆蓋成本。西海岸新區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)保辦副主任薛鵬說：“以前分級(jí)診療的動(dòng)力來自患者，國(guó)家通過提高三級(jí)醫(yī)院起付線、降低三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例等舉措，引導(dǎo)一些輕癥患者主動(dòng)去花費(fèi)更少的基層醫(yī)院就醫(yī)。DRG付費(fèi)后，分級(jí)診療的動(dòng)力就來自醫(yī)院，大醫(yī)院看常見病不賺錢甚至賠錢，就會(huì)讓這種病人到下級(jí)醫(yī)院去，從而讓大醫(yī)院回歸救治疑癥、重癥、難癥、急癥的定位。大醫(yī)院的業(yè)務(wù)量雖然會(huì)有所減少，但病組難度系數(shù)提升，實(shí)際收入并沒有減少；而小醫(yī)院為了‘接’得住，會(huì)不斷提升自己的能力?！?/p>
不斷糾正完善方案，二級(jí)及以上非試點(diǎn)醫(yī)院明年逐步納入
實(shí)行DRG付費(fèi)后，在嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保DRG分組方案和技術(shù)規(guī)范的前提下，市醫(yī)保局結(jié)合青島實(shí)際，初步形成了708個(gè)DRG細(xì)分組，并將實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。對(duì)此，有人提出疑問，醫(yī)生的工作量會(huì)因此隨之增加嗎？他們需要熟記每個(gè)組的費(fèi)用來采取治療方案嗎？需要在接診過程中把病人分到不同的組嗎？答案是否定的。
薛鵬告訴記者，支付標(biāo)準(zhǔn)通常是按上一年度的平均水平來制定的，因此治療過程中，醫(yī)生不用想是賠錢還是賺錢，只需按照臨床路徑和規(guī)范專注診療，費(fèi)用自然就會(huì)降下來。醫(yī)生要做的是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范診療行為，準(zhǔn)確、及時(shí)、完整填寫病案，因?yàn)椴“甘醉?yè)數(shù)據(jù)直接影響到醫(yī)院的“面子和票子”，如果病案首頁(yè)填寫不準(zhǔn)確或者信息缺失，直接影響后續(xù)的醫(yī)保支付。至于病案編碼和病案分組則分別由醫(yī)院相關(guān)職能部門和醫(yī)保局的相關(guān)系統(tǒng)分別承擔(dān)就可以了，醫(yī)生不用過分關(guān)注分組結(jié)果和支付標(biāo)準(zhǔn)。
“雖然DRG是個(gè)支付工具，但同時(shí)也是評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的管理工具，在醫(yī)院管理上也有比較好的導(dǎo)向作用?！鼻啻蟾皆横t(yī)保辦主任左安俊對(duì)此深有感觸。醫(yī)生們一直反映：科研和教學(xué)能力很容易評(píng)價(jià)，但是臨床能力不好評(píng)。“如今，DRG提供了測(cè)量方法和標(biāo)桿，如果某個(gè)科室或醫(yī)生所采用的治療方案的費(fèi)用始終高于全市水平，那醫(yī)院職能部門就會(huì)借此找其他醫(yī)院同組病例的方案，可以通過藥品、耗材、化驗(yàn)檢查等各類費(fèi)用的對(duì)比，找出醫(yī)生治療方案存在的問題，也可能找出的是病案首頁(yè)填寫不規(guī)范的問題?！彼f，DRG一個(gè)重要導(dǎo)向就是規(guī)范醫(yī)師行為，能比較好地指導(dǎo)醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下，科學(xué)合理地利用醫(yī)療資源、縮短平均住院日、提高醫(yī)療服務(wù)水平及降低整體醫(yī)療費(fèi)用。
DRG付費(fèi)也有很多需要完善的地方。一些醫(yī)生反映，門診患者的費(fèi)用可能會(huì)增加。由于住院病種的DRG打包支付，許多醫(yī)生和臨床科室會(huì)將非手術(shù)項(xiàng)目從住院中剝離，出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用向住院前檢查和出院后門診轉(zhuǎn)移的趨勢(shì)。另外，DRG的計(jì)算基礎(chǔ)是常見病、多發(fā)病，病種數(shù)量越多，數(shù)據(jù)就越準(zhǔn)確。而疑難重癥病例少，也就是說病種離散，容易算不清，希望相關(guān)方面在制定政策時(shí)，能多聽聽臨床醫(yī)生的建議。
“DRG并不完美，是目前相對(duì)科學(xué)的管理和付費(fèi)工具，只能在試點(diǎn)醫(yī)院不斷試錯(cuò)的過程中來糾正、完善。目前醫(yī)保基金仍對(duì)醫(yī)院進(jìn)行項(xiàng)目撥付，年底清算時(shí)多退少補(bǔ)，明年，市醫(yī)保局將與醫(yī)院實(shí)行月度結(jié)算，屆時(shí)，DRG的優(yōu)缺點(diǎn)將更加明顯。近期，我們將進(jìn)一步完善DRG分組方案，組織醫(yī)院和臨床專家開展權(quán)重等付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的協(xié)商談判，充分征求各方意見。”于江說，明年，我市將逐步擴(kuò)大DRG試點(diǎn)范圍。2022年，將根據(jù)醫(yī)院的組織管理、病案管理、醫(yī)療質(zhì)量、信息化建設(shè)等情況，開展評(píng)估督導(dǎo)，將符合條件的其他二級(jí)及以上非試點(diǎn)醫(yī)院逐步納入DRG付費(fèi)范圍。力爭(zhēng)2022年底，DRG付費(fèi)資金總量占到全部住院資金總量的80％以上。對(duì)暫時(shí)不符合條件的醫(yī)院，采用DRG工具做好數(shù)據(jù)對(duì)比分析，進(jìn)一步加強(qiáng)總額預(yù)算管理。（青島日?qǐng)?bào)／觀海新聞?dòng)浾?郭菁荔）
