三大醫(yī)保將合體防二次報銷

    據省審計部門披露的消息，我省存在醫(yī)保重復參保、重復參保人員套取醫(yī)保資金的現象，對此我省已經出臺規(guī)定嚴防醫(yī)保重復報銷。記者昨日采訪了解到，我市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農合都已經實現了醫(yī)院內“即時結算”，在同一個窗口就可辦理報銷，患者只需支付自費部分，此舉在很大程度上避免了二次報銷的出現。但重復參保的情況，由于尚無強制

性規(guī)定，新農合參合人加入職工醫(yī)保并無阻礙。

    問題 信息不共享被鉆空子

    如果一名農民在居住的農村參加了新農合，當他外出打工時，按照規(guī)定還要在所在單位繳社保，其中包含城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，一旦發(fā)生住院醫(yī)療費用，出院結算時職工醫(yī)保會做第一次報銷。那么第二次報銷是如何實現的呢？衛(wèi)生部門一名專家告訴記者，本地或外地的參合農民在職工醫(yī)保報銷后，會拿到一張結算單，如果結算前該患者復印了住院費發(fā)票，而且當地新農合結算部門并不排斥用復印件報銷，那么這名患者就“享受”到了重復報銷。此外，也不排除某些城市在新農合制度實施之初，存在允許“重復報銷”的政策漏洞?！爸貜蛨箐N不是什么秘密，每年都會有人咨詢這個政策，但醫(yī)院說了不算，規(guī)矩還是人社部門或新農合管理部門定的，只有符合條件的醫(yī)院才會辦理結算，但有不少患者是帶著單據回老家報銷，具體情況醫(yī)院并不掌握?！币患裔t(yī)院醫(yī)保辦負責人說，為了避免重復報銷，按照規(guī)定該院只為患者打印一次發(fā)票，如果丟失了再來索要，只能出具蓋章的復印件，“復印件現在基本都不能用于報銷了，但難處也有，新農合和職工、居民醫(yī)保屬于兩個系統，應該算是一個較大的漏洞?！痹撠撠熑苏f，重復參保應該是個人行為，但重復報銷的根源卻是在醫(yī)?；蛐罗r合經辦部門方面，制度和各類數據的不共享，為一些想鉆空子的人提供了便利。

    重復參保未被禁止

    如果想實現重復報銷，首先要“重復參?！?，這項不被禁止的行為造成了后續(xù)的許多問題。記者昨日咨詢社保部門，工作人員稱，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保是信息共享的，屬于市人社局下屬的社保局管理，不會出現這兩種保險的重復參保，“農村戶籍的打工者有了工作單位，必須要參加社保，但并無規(guī)定要求加入職工醫(yī)保前，需要退出新農合，同樣，已經參加新農合的農村學生上學后，在學校會加入居民醫(yī)保。”工作人員表示，兩種保險屬于兩個部門管理，這造成了信息不暢通，以及部分管理政策的無法銜接。

    新政 嚴防醫(yī)保重復參保參合

    近日省財政廳會同人力資源和社會保障廳、衛(wèi)生廳出臺了四項具體措施，構筑“四道防線”嚴格防控醫(yī)保重復參保。我省將指導各市、縣繼續(xù)完善參保、報銷信息比對機制，嚴格落實對參保參合人數的審核責任，提升核查技術手段。同時，健全懲罰制度，對各市上報的參保參合人數超過戶籍人口數或常住人口數的，省級財政對超過人數不予補助；對檢查發(fā)現重復參保參合、虛報人數的，省財政除據實扣減補助資金外，還將按重復申報、虛報人數省級財政補助的5%追加扣減補助資金，追加扣減的補助資金由責任市、縣財政負責補足。

    現狀 醫(yī)保報銷一個窗口辦完

    “青島已經實現了三種保險的即時結算，應該是比較先進了，方便了很多患者和家屬。”三醫(yī)醫(yī)保辦主任傅清成告訴記者，即時結算讓各種醫(yī)保報銷集中在一個窗口辦理，社保和新農合經辦機構原則上不再接受個人報銷，這從一定程度上避免了二次報銷情況的出現。

    傅清成主任介紹，比方說一個重復參保的人，在辦完職工醫(yī)保結算后，想再次辦新農合結算，但這個人還要在醫(yī)院的這個窗口辦手續(xù)，“兩套信息在同一個窗口出現，一下子就能被發(fā)現，在同一個窗口辦業(yè)務，只能刷職工社?？ɑ蛐罗r合卡?！备抵魅谓榻B，如果先辦理新農合結算，患者的發(fā)票原件需要留下，想再以職工醫(yī)保的名義報銷，就沒有票據了，即時結算政策的出現，讓患者必須在醫(yī)院的同一個窗口辦理報銷，并且只支付自費部分，不但方便了患者，還堵住了兩個保險之間的信息不共享漏洞。

    記者昨日采訪了城陽區(qū)新農合管理部門，負責人表示為了避免重復報銷，新農合一直要求使用發(fā)票原件，現在可在醫(yī)院即時結算，但也要留下原件，而職工醫(yī)保報銷后的發(fā)票上，寫著很多信息，其中包括“統籌”這一欄，說明已經做過一次報銷了。

    利好 “三險合一”杜絕重復報銷

    如何從根本上解決重復參保、報銷的難題，社保局和衛(wèi)生局的專家都認為：信息不共享、管理不統一是最大的攔路虎?！半S著基本醫(yī)療保險管理越來越嚴密，重復報銷的情況將會越來越少，但一些漏洞還沒能完全解決?！毙l(wèi)生部門新農合問題專家表示，只有三險合一才能杜絕重復報銷。還有專家認為，想解決難題必須城鄉(xiāng)統籌，不論方式如何，居民醫(yī)保和新農合兩者合二為一才能解決根本問題，居民醫(yī)保和新農合應該考慮組成“城鄉(xiāng)居民保險”,把城鎮(zhèn)和農村居民的保險統籌起來，并納入統一監(jiān)管。

    而實際上，國家已經著手準備“三險合一”，三大醫(yī)保將由一個部門來管理。3月18日，國務院總理李克強主持召開新一屆國務院第一次常務會議，提出 “整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療的職責”。國務院辦公廳3月28日發(fā)布 《關于實施<國務院機構改革和職能轉變方案>任務分工的通知》，通知規(guī)定了2013年完成的29項任務，其中一項是：要求6月底前完成整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療的職責等。

    重復報銷套取醫(yī)?；?/strong>

    根據我省審計部門發(fā)布的信息，外地某市審計部門在對醫(yī)保資金管理使用情況進行專項審計時，發(fā)現有重復參保人員利用醫(yī)保資金信息管理的漏洞，采取重復開具發(fā)票的方式重復報銷，套取醫(yī)保資金。具體調查發(fā)現，僅2010至2011年，在外地該市某區(qū)縣內，新農合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險重復報銷500余人次，新農合與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險重復報銷100余人次，涉及金額500多萬元。

    記者從我省審計部門了解到，通過具體調查，審計人員揭開了整條重復報銷套取醫(yī)保資金的操作鏈：首先是部分醫(yī)護人員，通過住院處收費人員為自己的親屬或朋友上傳兩份住院資料，出院結算時，開出兩張住院發(fā)票，收費人員開出發(fā)票后，將其中一張發(fā)票的記賬聯銷毀，這樣就出現了兩張金額、時間、病種一致的“孿生發(fā)票”；隨后通過醫(yī)保報銷程序，同時向新農合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蚵毠めt(yī)保報銷醫(yī)療費。由于發(fā)票使用量大，相關部門不可能對發(fā)票存根聯和記賬聯逐一進行核對。審計組成員利用計算機調取了新農合報銷業(yè)務數據，分別與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保按照人員編號、身份證號、醫(yī)療費總額進行了關聯，篩選出姓名、身份證號、醫(yī)療費總額、結算時間相同的記錄，最終查出了以上數據。（記者 陳珂 實習生 李虹）