???花點(diǎn)小錢就能看大病? 250.9余萬人直接受益 ????“剛辦完醫(yī)保結(jié)算,老人馬上要出院了,花了三萬元我們只付兩千多元?!奔易∈心蠀^(qū)的孫女士昨天在九醫(yī)為公公辦理出院手續(xù),78歲的劉老人因心臟病、腫瘤經(jīng)常住院,辦了門診大病,一年下來在醫(yī)院共花費(fèi)3萬元,最后報(bào)銷了2.8萬元。“老人是在一家企業(yè)退休的,從五六年前起身體就一直很差,如果不是醫(yī)保能報(bào)銷,家里經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)就太重了。”記者算了筆賬 ????據(jù)了解,“十一五”期間,島城職工醫(yī)保保障范圍不斷擴(kuò)大,目前參保人數(shù)已經(jīng)達(dá)到250.9余萬人(含退休人員54.8萬人),從今年前三季度來看,職工醫(yī)保基金累計(jì)征繳27.6億元,支出了12.2億元,而大額醫(yī)療補(bǔ)助金累計(jì)收繳7860萬元,支出8577萬元?!奥毠めt(yī)保近幾年為患者省下了天價(jià)的醫(yī)藥費(fèi),報(bào)銷比例、最高支付限額、報(bào)銷方式都發(fā)生了巨大變化,尤其是即時(shí)報(bào)銷,避免患者和家屬為報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)而跑斷腿的現(xiàn)象出現(xiàn)?!本裴t(yī)醫(yī)保辦主任王曉燕告訴記者,從2003年起職工醫(yī)保就實(shí)現(xiàn)即時(shí)報(bào)銷,患者出院時(shí)只需支付自己應(yīng)付的部分,其他費(fèi)用由醫(yī)院墊付,之后再通過醫(yī)保部門報(bào)銷出來。“十一五”期間,島城職工醫(yī)保的統(tǒng)籌范圍從市內(nèi)四區(qū)擴(kuò)大到七區(qū),嶗山、城陽、黃島的參保職工到市區(qū)內(nèi)看病也實(shí)現(xiàn)即時(shí)報(bào)銷,為患者和家屬帶來了便利,下一步,五市的職工醫(yī)保也將納入全市醫(yī)保的范圍內(nèi),屆時(shí)不但醫(yī)??ㄈ锌赏ㄐ?,五市職工來市區(qū)看病也不用再回參保地報(bào)銷。 ????一年繳百元報(bào)銷12萬 居民醫(yī)保推行后重度殘疾人、非從業(yè)人員、兒童等增添健康保障 ????從2007年10月1日起,我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保正式推行,此前沒有醫(yī)療保障的重度殘疾人、老年居民、非從業(yè)人員、少年兒童被納入醫(yī)保體系,每年只需要繳納數(shù)百元即可享受最高10-12萬元的醫(yī)保報(bào)銷待遇。 ????“老人一直沒工作,自從參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)后,每年都能報(bào)銷一大筆醫(yī)藥費(fèi),僅在社區(qū)醫(yī)院看門診就能報(bào)銷600多元?!奔易≈猩铰返膶O琦告訴記者,2007年她母親參加保險(xiǎn)時(shí),只交了300元,之后在社區(qū)醫(yī)院、三甲醫(yī)院看病時(shí),報(bào)銷近10000元醫(yī)療費(fèi),為本來不富裕的家庭減輕了負(fù)擔(dān)。經(jīng)過3年發(fā)展,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)已從最初39萬參保人,增加到69.8萬人,醫(yī)保覆蓋范圍也從七區(qū)擴(kuò)大到周邊五市。 ????從今年起,我市的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助提高到人均120元,但個(gè)人繳費(fèi)數(shù)額不變,這樣居民醫(yī)保的基金不斷增加,提高了參保人的保障水平,此外,從今年起參保人住院和門診大病報(bào)銷比例也提高了10個(gè)百分點(diǎn),如果在社區(qū)醫(yī)院使用基本藥物,報(bào)銷比例在此基礎(chǔ)上還可以提高10個(gè)百分點(diǎn)。 ????更重要的是,居民醫(yī)保設(shè)定了支付比例,老年居民、重度殘疾人和非從業(yè)人員起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi),在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付70%;在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%,保證了居民就醫(yī)時(shí)能盡可能降低費(fèi)用。此外,學(xué)生兒童的門診大病也確定了15個(gè),包括白血病、尿毒癥透析治療、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病、兒童糖尿病、精神病、支氣管哮喘、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、尿崩癥、溶血性貧血、過敏性紫癜并腎病、癲癇、肺結(jié)核。參保居民患尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療、白血病、惡性腫瘤放化療患者的門診醫(yī)療費(fèi)不單獨(dú)設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn),不設(shè)最高支付限額,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照住院的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)支付。 ????基本藥物主治“看病貴” 藥價(jià)平均降幅達(dá)30% 納入醫(yī)保報(bào)銷的比例更高了 ????“十一五”期間,我市積極落實(shí)國家基本藥物制度,大批居民醫(yī)療常用的基本藥物價(jià)格猛降,釜底抽薪緩解居民“看病貴”壓力。 ????今年3月15日基本藥物制度的覆蓋面擴(kuò)大。七區(qū)和即墨、膠州、膠南三市的政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面實(shí)施基本藥物制度,全市人口覆蓋率達(dá)72.3%,區(qū)市實(shí)施率達(dá)到83%。同時(shí)鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)優(yōu)先配備使用基本藥物,并實(shí)行零差率銷售,政府予以適當(dāng)補(bǔ)償。 ????加強(qiáng)基本藥物的配備使用和價(jià)格管理。將過渡期2916個(gè)基本藥物品種規(guī)格全部加入到社區(qū)藥品信息管理系統(tǒng)采購網(wǎng)。對(duì)基本藥物價(jià)格實(shí)行“雙低控制”(即,現(xiàn)行實(shí)際進(jìn)價(jià)低于最高采購限價(jià)的,執(zhí)行現(xiàn)行進(jìn)價(jià);最高采購限價(jià)低于現(xiàn)行實(shí)價(jià)進(jìn)價(jià)的,執(zhí)行最高采購限價(jià));對(duì)庫存藥品,實(shí)行零差率銷售。對(duì)基本藥物價(jià)格實(shí)施重點(diǎn)跟蹤,動(dòng)態(tài)監(jiān)控,確?!半p低控制”政策執(zhí)行到位。實(shí)施基本藥物制度以后,藥品價(jià)格平均降幅達(dá)30%。 ????目前,我市近200家公辦的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都已經(jīng)配備了基本藥物,按照國家規(guī)定,基本藥物制度將優(yōu)先使用,報(bào)銷比例比非基本藥物要高10個(gè)百分點(diǎn),居民在社區(qū)看小病也能報(bào)銷,職工門診醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷比例已經(jīng)提高到了50%,居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷比例達(dá)到40%。記者采訪了解到,從今年1月起,按照醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定,將395種基本藥物列入甲類藥品目錄。使用這些藥物,納入統(tǒng)籌支付前,不再設(shè)定個(gè)人自負(fù)比例。 ????基本藥物中,有108種藥品已經(jīng)列入我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類藥品目錄,但還有阿莫西林口服液等20個(gè)品種以前未進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷范圍。調(diào)整后,上述20個(gè)品種進(jìn)入了醫(yī)保報(bào)銷范圍。為減輕參保人負(fù)擔(dān),新納入我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的品種的自負(fù)比例都在10%以內(nèi)?;舅幬锏?23個(gè)品種已經(jīng)全部納入醫(yī)保報(bào)銷范圍,且報(bào)銷比例明顯提高。 ????我市建立門診統(tǒng)籌制度方便市民“小病在社區(qū) 大病進(jìn)醫(yī)院” ????新聞延伸 ????近年來,我市在做好居民醫(yī)保工作的同時(shí),積極探索普通門診統(tǒng)籌的推進(jìn)之路。2007年,我市依托社區(qū)平臺(tái),首先在老年居民、重度殘疾居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)人員中建立了門診統(tǒng)籌制度。 ????小病進(jìn)社區(qū)大病到醫(yī)院 ????在實(shí)施門診統(tǒng)籌制度之前,青島市已先后將門診大病、家庭病床、老年醫(yī)療護(hù)理等醫(yī)保業(yè)務(wù)納入社區(qū)管理和結(jié)算。在市區(qū)確立了180多家醫(yī)保社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),初步形成了醫(yī)保社區(qū)管理網(wǎng)絡(luò)。門診統(tǒng)籌辦法規(guī)定,參保人必須自選社區(qū)門診定點(diǎn)單位,并與之簽訂服務(wù)協(xié)議,在定點(diǎn)社區(qū)之外發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi),不予報(bào)銷。這一辦法既方便了參保人就近就醫(yī),同時(shí)也使基金定向流入基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),有利于從大醫(yī)院分流門診患者,破解大醫(yī)院人滿為患、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門庭冷落的困局,逐步形成 “小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”的合理就醫(yī)格局。 “社區(qū)門診大病”受熱捧 “你們?cè)趺床粸槔先宿k‘大病’,她的條件完全符合了,能省下不少錢?!弊蛱煜挛纾易″e(cuò)埠嶺居民小區(qū)的王女士到社區(qū)醫(yī)院為母親辦門診統(tǒng)籌,社區(qū)值班馬醫(yī)生看完病歷后,認(rèn)為老人條件符合辦理門診大病,這比門診統(tǒng)籌的報(bào)銷額度還要高些。據(jù)介紹,這名患者今年85歲,患高血壓病近20年,而且伴有冠心病,每月服用大量藥物,突然發(fā)病時(shí)的搶救費(fèi)用也很高,去年醫(yī)療費(fèi)近兩萬元,“如果辦理了大病門診報(bào)銷,各方面的費(fèi)用可以省下差不多1萬元?!弊稍兞讼嚓P(guān)政策后,王女士自己算了一筆賬?!按蟛¢T診是從2006年才開始進(jìn)社區(qū)的,此前只能在醫(yī)院里買藥,既不方便又不經(jīng)濟(jì)?!笔腥松缇钟嘘P(guān)負(fù)責(zé)人介紹,參保職工中的門診大病患者當(dāng)中,大部分是高血壓、糖尿病等慢性病,用藥和治療方案基本比較穩(wěn)定,在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是可以承擔(dān)的,從2006年1月起,我市遴選41家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承接高血壓、糖尿病等18個(gè)門診大病的治療業(yè)務(wù),目前已發(fā)展到200余家。 社區(qū)看大病也能報(bào)銷了 為引導(dǎo)門診大病患者向社區(qū)轉(zhuǎn)移,我市出臺(tái)規(guī)定,在社區(qū)定點(diǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)一律定為300元,分別比三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院低540元、370元、200元,個(gè)人自負(fù)比例一律定為8%,分別低8、6、4個(gè)百分點(diǎn)。同時(shí),患者可持本定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方到醫(yī)保定點(diǎn)藥店購藥,其外購發(fā)票由社區(qū)醫(yī)療定點(diǎn)單位負(fù)責(zé)人審核簽字后納入結(jié)算。從幾年來社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)算的情況看,定點(diǎn)在社區(qū)的門診大病病人,其個(gè)人負(fù)擔(dān)比例比定點(diǎn)醫(yī)院低13個(gè)百分點(diǎn)左右,個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用比醫(yī)院平均少700元左右。這一政策,受到廣大參保人的普遍歡迎,目前已有3萬多門診大病患者陸續(xù)轉(zhuǎn)到了社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。 ????據(jù)了解,如果患這些大病的參保職工在綜合醫(yī)院就診,報(bào)銷額度和起付線相比都較高,按規(guī)定,43種門診大病患者選擇一、二、三級(jí)醫(yī)院作為定點(diǎn)單位,其一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為500元、670元、840元,按照分檔累加計(jì)算的方法,起付線以上至5000元以下的部分,個(gè)人負(fù)擔(dān)分別為12%、14%、16%,5000元至1萬元部分個(gè)人負(fù)擔(dān)分別為10%、12%、14%,1萬元至2萬元部分個(gè)人負(fù)擔(dān)10%,2萬元至最高支付限額部分個(gè)人負(fù)擔(dān)5%。職工醫(yī)療年度期滿或個(gè)人墊付滿5000元的,可以結(jié)算報(bào)銷。 ????社區(qū)看小病好方便 ????“以往的醫(yī)保都是保障大病,而更多參保人患小病后無法報(bào)銷成了難題,門診統(tǒng)籌不但可以保障小病報(bào)銷,還能為居民做體檢?!笔腥松缇钟嘘P(guān)負(fù)責(zé)人介紹,2009年1月,市人社局在市內(nèi)四區(qū)選擇了8家管理較為規(guī)范的定點(diǎn)社區(qū)開展了基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度試點(diǎn)。納入制度范圍的退休職工按每人每月30元的標(biāo)準(zhǔn)建立門診統(tǒng)籌金,在職職工按每人每月18元的標(biāo)準(zhǔn)建立門診統(tǒng)籌金,并由參保人自主選擇一家具備相應(yīng)資質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為本人的門診定點(diǎn)單位,與之簽訂服務(wù)協(xié)議,簽約職工在本人醫(yī)保社區(qū)定點(diǎn)單位發(fā)生的符合統(tǒng)籌支付范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi),在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)累計(jì)1500元以內(nèi)的部分,由門診統(tǒng)籌金支付50%。隨著門診統(tǒng)籌推行,基本藥物也納入報(bào)銷目錄,還增加了社區(qū)常用中成藥、西藥和部分診療項(xiàng)目,試點(diǎn)社區(qū)醫(yī)院也增加到了39家,“門診統(tǒng)籌的重要意義,是將青島的醫(yī)保從保大病開始向保小病、保健康轉(zhuǎn)變。”該負(fù)責(zé)人表示。 ????2.6億元 ????記者昨日從市人力資源和社會(huì)保障局獲悉,我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度自2007年7月1日實(shí)施以來,已平穩(wěn)運(yùn)行三個(gè)保險(xiǎn)年度,全市參保人數(shù)已達(dá)70萬人,為14萬人次報(bào)銷住院、門診大病等各類醫(yī)療費(fèi)累計(jì)2.6億元,每人每年最高支付限額達(dá)到12萬元。 ????70萬人 ????上個(gè)月,我市已經(jīng)啟動(dòng)居民醫(yī)保的大學(xué)生繳費(fèi),目前已經(jīng)完成繳費(fèi)10余萬人,從本月起,其他城鎮(zhèn)居民,包括少年兒童、老年居民、重度殘疾人及其他非從業(yè)人員的參保繳費(fèi)工作也已全面展開,涉及參保人員70萬人。 6萬元 ????醫(yī)保最高支付限額是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金所能報(bào)銷給參保患者醫(yī)療費(fèi)用的上限,又稱“封頂線”。十一五期間,隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的不斷擴(kuò)大和基金的不斷積累,我市參保職工的醫(yī)療保障水平逐步提高,已經(jīng)四次調(diào)整最高支付限額。第一次調(diào)整為2005年2月1日,由當(dāng)時(shí)的3.4萬元調(diào)整為4萬元;第二次調(diào)整為2007年7月1日,由4萬元調(diào)整為目前執(zhí)行的6萬元。 35萬元 今年,醫(yī)保最高支付限額從6萬元調(diào)至9萬元,不久又提高到了12萬元,而根據(jù)醫(yī)改工作要求和人社局工作規(guī)劃,年底前還將調(diào)整到15萬元,這比最早設(shè)定的最高支付限額提高了11.6萬元,而超出最高支付限額的部分最高可由大額醫(yī)療補(bǔ)助金報(bào)銷20萬元,也就是說,今年年底前,參保職工每個(gè)醫(yī)療年度最高可報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)將達(dá)到35萬元。 (撰稿記者 陳珂 劉延青) |
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