憑醫(yī)?？ㄗ≡侯l頻被拒 醫(yī)院醫(yī)保部門各執(zhí)一詞

????醫(yī)保病人到醫(yī)院看病，卻被“拒之門外”。近期，記者接到部分醫(yī)保參保人反映，濟(jì)南部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以“醫(yī)保部門給的費(fèi)用有限額”為由，拒不收治職工醫(yī)保參保病人，或?qū)⒈２∪俗≡褐委熢O(shè)置限制條件。對(duì)此，濟(jì)南市醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人表示，改變醫(yī)保結(jié)算辦法是為減少不合理費(fèi)用。

????患者：憑醫(yī)保卡為啥住院被拒

????患者劉女士8月12日不慎摔倒，被送往某大醫(yī)院檢查，大夫稱需住院并進(jìn)行一次微創(chuàng)手術(shù)。辦理住

????無(wú)奈下，家人只好先交了住院押金，住進(jìn)醫(yī)院脊柱外科。13日，劉女士做了微創(chuàng)手術(shù)，家人咨詢醫(yī)院，得到的答復(fù)是醫(yī)?？ㄈ圆荒苁褂谩?月17日，劉女士出院，脊柱外科工作人員說(shuō)，因科室上半年的醫(yī)保費(fèi)用已超過(guò)該院醫(yī)保辦下達(dá)的年度限額，所以在明年3月前都無(wú)法使用醫(yī)?？?。

????醫(yī)院：醫(yī)保結(jié)算辦法改變所致

????記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，劉女士的遭遇并非個(gè)例，還有部分醫(yī)保患者也遇到過(guò)類似經(jīng)歷。

????個(gè)別醫(yī)院為何不愿接收醫(yī)?；颊?一名不愿透露姓名的醫(yī)生表示，醫(yī)院之所以出現(xiàn)這些情況，與濟(jì)南市從7月起實(shí)行的“總量控制、總額預(yù)付”的醫(yī)療費(fèi)用給付結(jié)算辦法有一定關(guān)系。針對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)病人新醫(yī)保費(fèi)用支付辦法，由原來(lái)的人均次費(fèi)用定額，變成了總費(fèi)用和總?cè)舜慰己?。這樣，部分醫(yī)院就將醫(yī)保部門給的年度總費(fèi)用、總?cè)藬?shù)額度，根據(jù)前三年科室收住醫(yī)保病人所占全院收住人數(shù)的比例，分配給院內(nèi)相關(guān)科室，科室再平均分配到每個(gè)月份。這樣一來(lái)，如果這個(gè)月份的定額已滿，醫(yī)院方只能將之后再來(lái)就診的醫(yī)保適宜住院病人“拒之門外”或要求其自費(fèi)治療。

????醫(yī)保部門：總量控制是為限制不合理行為

????市醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人表示，實(shí)施總量控制前，我市醫(yī)保結(jié)算主要是以“人均次住院定額”為主，輔之以按病種結(jié)算，按治療項(xiàng)目結(jié)算，床日、床日費(fèi)雙控的結(jié)算方式。以人均住院費(fèi)用為主的結(jié)算方式，管理簡(jiǎn)單，便于操作，但漏洞較大，致使一些醫(yī)院出現(xiàn)分解住院、重復(fù)住院、過(guò)度檢查、過(guò)度用藥、過(guò)度治療等違規(guī)現(xiàn)象，造成大量醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的流失。

????實(shí)施總量控制就是要變醫(yī)保部門單獨(dú)管理為醫(yī)保部門和醫(yī)院共同管理。今年，市醫(yī)保辦與三級(jí)甲等綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議中增加了統(tǒng)籌基金總量控制的條款，對(duì)住院人次和費(fèi)用總量有一定限制，這些限制主要是針對(duì)不合理的重復(fù)住院和分解住院以及不合理費(fèi)用等問(wèn)題制定的。

????爭(zhēng)議：給醫(yī)院的醫(yī)?；鸬降讐虿粔?/strong>