藥物價格降報銷比例高 我市職工醫(yī)保再出新政

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    1、參保人的門診統(tǒng)籌金如何籌集？

    退休人員個人按每人每月5元的標準繳納，由社會保險經(jīng)辦機構從其個人賬戶中代扣代繳，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金再按照每人每月25元的標準予以補充。合計每名退休職工按每人每月30元的標準建立門診統(tǒng)籌金。

    在職人員個人按每人每月4元的標準繳納，由社會保險經(jīng)辦機構從其個人賬戶中代扣代繳，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金再按照每人每月1

    參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的老年居民、重度殘疾人、非從業(yè)人員按照每人每月10元的標準從居民醫(yī)?；鹬兄苯犹崛￠T診統(tǒng)籌金。

    門診統(tǒng)籌金由社區(qū)定點醫(yī)療機構按簽約人數(shù)包干統(tǒng)籌使用。

    下一步，我市將積極探索為大學生等人群建立門診統(tǒng)籌資金籌集制度。

    2、參保人如何選擇社區(qū)衛(wèi)生服務機構就醫(yī)？

    參保人可本著就近、方便的原則，自主選擇一家具備相應資質的社區(qū)衛(wèi)生服務機構，作為本人的門診定點單位（以下簡稱“醫(yī)保社區(qū)定點單位”），并與之簽訂服務協(xié)議。與社區(qū)衛(wèi)生服務機構簽訂服務協(xié)議時，明確一個相對固定的醫(yī)生，作為自己的醫(yī)保家庭醫(yī)生。參保人應全面了解醫(yī)保社區(qū)定點單位及其家庭醫(yī)生所應承擔的義務，了解自己的權利及應承擔的義務、注意的事項。服務協(xié)議期限為一年，期滿可續(xù)簽或轉簽。因特殊情況需提前變更定點單位的，應在期滿一個季度后再行辦理變更手續(xù)。

    3、簽約參保人的門診統(tǒng)籌費如何繳納？從何時享受待遇？

    參保人與醫(yī)保社區(qū)定點單位簽訂服務協(xié)議以后，定點單位將其相關信息輸入結算管理系統(tǒng)并上傳到社保經(jīng)辦機構，將自動從其個人賬戶中代扣代繳門診統(tǒng)籌金個人繳納部分，并從次月1日起享受門診統(tǒng)籌相關待遇。

    4、參保人簽約后在社區(qū)醫(yī)療機構門診就醫(yī)如何報銷？

    簽約參保職工在本人醫(yī)保社區(qū)定點單位發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費，在一個醫(yī)療年度內(nèi)累計1500元以內(nèi)的，報銷50%，其中使用基本藥物的，在此基礎上再提高10個百分點。簽約的老年居民、重度殘疾人、城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，在本人醫(yī)保社區(qū)定點單位發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費，在一個醫(yī)療年度內(nèi)累計1200元以內(nèi)的，暫按30%報銷，下一步將進一步提高，其中使用基本藥物的，在此基礎上再提高10個百分點。

    5、什么是社區(qū)首診及雙向轉診？

    為確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂茫瑢崿F(xiàn)“小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院、康復回社區(qū)”的目標，實行社區(qū)首診和雙向轉診制度。

    簽約參保人患病應當首先在本人的醫(yī)保社區(qū)定點單位就診，因病情需要轉診的，應由簽約家庭醫(yī)生審核簽字，辦理轉診登記手續(xù)。簽約的參保職工未經(jīng)定點社區(qū)醫(yī)療機構轉診發(fā)生的住院費用，不享受社區(qū)醫(yī)療優(yōu)惠待遇。因特殊情況直接住院治療的，應當在住院7日內(nèi)到本人醫(yī)保社區(qū)定點單位補辦簽約和轉診手續(xù)。

    患者病情符合下列條件之一的，醫(yī)保社區(qū)定點單位應當及時向上級醫(yī)保住院定點單位為患者辦理轉診手續(xù)：臨床各科急危重癥，醫(yī)保社區(qū)定點單位機構難以實施有效救治的；疑難病癥不能確診的；重大傷亡事故中，處置能力受限的；疾病診治超出本機構核準診療登記科目的；需要到上一級醫(yī)療機構做進一步檢查，明確診斷的；其他因技術、設備條件限制不能處置的。

    患者病情符合以下條件之一的，醫(yī)保住院定點單位應當及時向醫(yī)保社區(qū)定點單位轉診：急性期治療后病情穩(wěn)定，需要繼續(xù)康復治療的；診斷明確，不需特殊治療的；各種惡性腫瘤患者晚期非手術治療、臨終關懷的；患慢性病需要長期治療的；需要接受老年醫(yī)療護理的；心理障礙等精神疾病恢復期可以在醫(yī)保社區(qū)定點單位機構進行恢復性治療的；一般的常見病、多發(fā)病。

    6、參保人在社區(qū)簽約還可以享受更多優(yōu)惠政策？

    為鼓勵參?；颊叩结t(yī)保定點社區(qū)就診，除對其普通門診醫(yī)療費給予適當報銷外，還享受健康查體、健康管理等待遇，并在報銷標準上享受相應的優(yōu)惠政策。

    ----簽約參保職工和退休人員通過醫(yī)保社區(qū)定點單位轉診住院治療的，其統(tǒng)籌起付標準減半執(zhí)行，起付標準以上20000元以下部分的醫(yī)療費，個人自負比例減少兩個百分點。

    ----轉入醫(yī)保社區(qū)定點單位的簽約參保人，可通過辦理門診大病、家庭病床或老年醫(yī)療護理等形式開展后續(xù)治療，其統(tǒng)籌起付標準均為300元，使用乙類藥品進入統(tǒng)籌支付前自負10%的，取消自負比例；自負比例20%及其以上的，減少10個百分點。

    ----簽約參保人患有經(jīng)醫(yī)保管理部門設定年度統(tǒng)籌金最高支付限額的門診大病病種（重癥肝炎、肝硬化除外），可選擇醫(yī)保社區(qū)定點單位作為自己的醫(yī)療機構。其中簽約參保職工統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的自負比例為8%，超過最高支付限額符合統(tǒng)籌支付范圍部分報銷70%；簽約參保老年居民、重度殘疾人和非從業(yè)人員的自負比例為40%，每年度統(tǒng)籌金最高支付限額為2000元，超過最高支付限額部分自理。門診大病醫(yī)療費先由個人墊付，醫(yī)療期滿或累計滿3000元的，與醫(yī)保社區(qū)定點單位按規(guī)定結算。

    ----簽約參保人申請辦理家庭病床和老年醫(yī)療護理的，家庭病床費用的自負比例退休人員為4%，在職職工為8%，其他人員為30%；老年醫(yī)療護理費用的自負比例退休人員為4%，老年居民為30%。