醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)將每年審定1次 有效期為3年
????青島新聞網(wǎng)11月6日訊 記者從市勞動保障局獲悉，為加強和規(guī)范我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，合理的控制醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，更好地為參保人服務(wù)。近期，市勞動和社會保障局、市衛(wèi)生局聯(lián)合印發(fā)了《青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》，《辦法》對申請門診定點醫(yī)療機構(gòu)的條件及審定程序進行了規(guī)定，明確了門診定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)職能，加大了對門診定點醫(yī)療機構(gòu)的 ????醫(yī)保門診定點醫(yī)療機構(gòu)每年審定一次 ????《辦法》規(guī)定，經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準成立的衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準并經(jīng)衛(wèi)生行政部門備案有資格開展對外服務(wù)的軍隊醫(yī)療機構(gòu)，可以申請醫(yī)保門診定點資格，但要符合下列條件：一是取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，營利性醫(yī)療機構(gòu)取得《營業(yè)執(zhí)照》、非營利性醫(yī)療機構(gòu)取得《收費許可證》；二是應(yīng)至少配備兩名專職醫(yī)師、一名護士，其中一名醫(yī)師應(yīng)為中級以上職稱（主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師等），醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點必須在本醫(yī)療機構(gòu)，且三名醫(yī)護人員不得兼職；三是正常經(jīng)營六個月以上，按規(guī)定配備使用國家基本藥物；四是遵守《中華人民共和國勞動合同法》等有關(guān)法律法規(guī)，依法按規(guī)定參加社會保險； ????五是遵守國家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；六是執(zhí)行國家和省、市物價管理部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策；七是執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立健全與基本醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度；八是配備符合要求的有關(guān)設(shè)備，有微機管理系統(tǒng)和專職操作人員及財務(wù)結(jié)算人員，與勞動保障部門實行微機聯(lián)網(wǎng)，逐步達到符合遠程監(jiān)控相關(guān)要求。對符合上述條件申請定點的單位，市勞動保障部門將按照總量控制、布局合理的原則，擇優(yōu)定點。 ????符合條件的衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)于每年七月的前十個工作日向市勞動和社會保障局提出申請，勞動保障行政部門將按照規(guī)定程序，自受理申請之日起六十日內(nèi)審定申請人是否具備定點資格。對提供材料不齊全或者不真實的；取消醫(yī)保門診定點資格不滿一年的；有違法違規(guī)行為，正在接受調(diào)查處理的；停業(yè)或歇業(yè)的，勞動保障行政部門將不受理其定點申請。 ????凡被納入醫(yī)保門診定點醫(yī)療機構(gòu)的，其定點資格有效期為三年，有效期屆滿前兩個月內(nèi)，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當向市勞動保障行政部門重新提出定點申請。逾期未申請的，視為自動終止定點資格。 ????加大對門診定點醫(yī)療機構(gòu)的日常管理力度 ????對門診定點醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議管理。門診定點醫(yī)療機構(gòu)與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責任。服務(wù)協(xié)議期限為一年，任何一方違反服務(wù)協(xié)議，對方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前三個月通知對方。 ????明確門診定點醫(yī)療機構(gòu)職責。一是為參保人員提供一般門診醫(yī)療服務(wù)，并按照基本醫(yī)療保險管理制度定期開展自查；二是對參保人員的醫(yī)療費用應(yīng)單獨建賬，并按要求及時準確地向勞動保障部門提供參保人員醫(yī)療費用的發(fā)生情況等有關(guān)信息。三是嚴格執(zhí)行勞動保障部門的有關(guān)規(guī)定，在參保人員掛號、就診、結(jié)算醫(yī)療費用時核驗《勞動和社會保障卡》（以下簡稱《社?？ā罚?。應(yīng)無償為參保職工提供卡金查詢服務(wù)。四是嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及標準，為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)，合理檢查、合理用藥、規(guī)范收費。五是要設(shè)置“醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“醫(yī)療保險意見箱”，公布醫(yī)療保險咨詢與投訴電話。 ????醫(yī)保門診定點單位名稱、地址、法定代表人（負責人）變更的，應(yīng)當在變更后十五個工作日內(nèi)到市勞動保障行政部門辦理變更相關(guān)手續(xù)。 ????規(guī)范醫(yī)?？ǖ乃⒖ǚ秶八⒖ㄒ?/strong> ????醫(yī)?？ㄖ挥兴⒖ㄏM：藥準字類藥品、中藥飲片；國家衛(wèi)生部、各省衛(wèi)生廳批準生產(chǎn)的消毒用品；一次性醫(yī)用材料、醫(yī)療器械以及推薦給家庭使用的理療產(chǎn)品；衛(wèi)食健字、國食健字類保健品。除此之外的其他用品不得刷醫(yī)?？ㄏM。 ????持卡人刷卡消費單筆金額三百元以上的，醫(yī)保門診定點應(yīng)當要求參保人出示本人有效身份證件，并認真查驗、登記，登記資料保留一年。因未認真查驗、登記持卡人有效身份證件而造成丟卡人員卡金損失的，由違反規(guī)定的醫(yī)保門診定點承擔賠償?shù)扔嘘P(guān)責任。 ????醫(yī)保門診定點不得以退藥、撤銷等方式變相將卡內(nèi)資金以現(xiàn)金形式支付給持卡人，也不得擅自留存正常的醫(yī)?？?。醫(yī)保門診定點一旦發(fā)現(xiàn)掛失卡、注銷卡和假卡，門診定點醫(yī)療機構(gòu)有權(quán)予以沒收，登記在冊，并向持卡人出具勞動保障部門統(tǒng)一印制的收繳憑證，按規(guī)定的時間送交當?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)。 ????稽查考核力度將進一步加大 ????為加強對門診定點醫(yī)療機構(gòu)的誠信建設(shè)，市勞動和社會保障局將加大對定點醫(yī)藥機構(gòu)的檢查考核力度，檢查采取日常網(wǎng)絡(luò)核查、定期現(xiàn)場核查、投訴舉報核查和年度相結(jié)合的辦法，重點對門診定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥技術(shù)人員勞動合同簽訂、社會保險繳納、醫(yī)護人員在職情況，遵守勞動保障和衛(wèi)生管理政策規(guī)定情況以及卡金交易情況實行網(wǎng)上稽核，將檢查考核情況納入誠信等級評價體系，將誠信等級與定點資格直接掛鉤。對醫(yī)保定點資格期間違規(guī)的，在重新申請醫(yī)保定點時，將酌情予以考慮不再將其納入醫(yī)保定點。 ????違規(guī)將取消定點資格 ????辦法規(guī)定，對違反基本醫(yī)療保險和醫(yī)藥管理有關(guān)規(guī)定的定點零售藥店勞動保障行政部門可以責令其限期改正、暫?；踞t(yī)療保險業(yè)務(wù)，直至取消定點資格。取消定點資格的零售藥店，一年內(nèi)不得再確定為基本醫(yī)療保險定點零售藥店。另外，對提供虛假材料的，一經(jīng)查實，一年內(nèi)不得申請醫(yī)保定點單位。 ????市勞動和社會保障局提醒廣大參保人，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)保門診定點醫(yī)療機構(gòu)有違規(guī)行為的，請撥打民生熱線12333舉報。 ????本辦法自2009年12月1日開始施行。(記者 任俊峰) ????相關(guān)鏈接 ????一、醫(yī)保門診定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為處罰 ????醫(yī)保門診定點違反基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，有下列行為之一的，由市勞動保障行政部門依法責令其限期整改：營業(yè)期間醫(yī)護人員未持證掛牌上崗的；營業(yè)期間無醫(yī)師在崗達半小時以上的；《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》內(nèi)容變更未及時上報的；少報、瞞報社會保險繳費人數(shù)和基數(shù)的；拒絕、阻撓、不配合醫(yī)療保險監(jiān)督稽核工作，拒不提供監(jiān)督稽核所需的相關(guān)材料的；其他違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。 ????醫(yī)保門診定點醫(yī)療機構(gòu)違反基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，有下列行為之一的，市勞動保障行政部門依法暫停其基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，限期整改：將生活用品等超范圍納入《社?？ā房ń鹣M，單筆金額不足三百元的；偽造醫(yī)療文書違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的；其他違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。 ????醫(yī)保門診定點醫(yī)療機構(gòu)嚴重違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定騙取基本醫(yī)療保險基金，有下列行為之一的，由市勞動保障行政部門依法取消其醫(yī)保門診定點資格：將生活用品等超范圍納入《社?？ā房ń鹣M單筆金額三百元以上的；違反藥品管理規(guī)定，出售假冒、偽劣、過期、失效藥品的；違反藥品管理規(guī)定，搭車配藥、以藥易藥、以藥易物的；為未取得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店提供《社保卡》卡金交易的；其他嚴重違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定騙取基本醫(yī)療保險基金的行為。 ????二、申請醫(yī)保門診定點醫(yī)療機構(gòu)的條件 ????㈠取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，營利性醫(yī)療機構(gòu)取得《營業(yè)執(zhí)照》、非營利性醫(yī)療機構(gòu)取得《收費許可證》； ????㈡專職（全日制用工，下同）醫(yī)師至少配備二名、護士至少配備一名，其中一名醫(yī)師應(yīng)為中級以上職稱（主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師等），醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點必須在本醫(yī)療機構(gòu)，且三名醫(yī)護人員不得兼職； ????㈢正常經(jīng)營六個月以上，按規(guī)定配備使用國家基本藥物； ????㈣遵守《中華人民共和國勞動合同法》等有關(guān)法律法規(guī)，依法按規(guī)定參加社會保險； ????㈤遵守國家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度； ????㈥執(zhí)行國家和省、市物價管理部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策； ????㈦執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立健全與基本醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度； ????㈧配備符合要求的有關(guān)設(shè)備，有微機管理系統(tǒng)和專職操作人員及財務(wù)結(jié)算人員，與勞動保障部門實行微機聯(lián)網(wǎng)，逐步達到符合遠程監(jiān)控相關(guān)要求。 ????三、申請門診定點醫(yī)療機構(gòu)需提報的材料 ????㈠《青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診定點醫(yī)療機構(gòu)申請表》（以下簡稱《醫(yī)保門診定點申請表》）一式三份及電子文檔，《醫(yī)保門診定點申請表》可登陸“青島勞動保障網(wǎng)”下載； ????㈡《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復(fù)印件； ????㈢非營利性醫(yī)療機構(gòu)提供《收費許可證》原件及復(fù)印件，營利性醫(yī)療機構(gòu)提供《營業(yè)執(zhí)照》副本及復(fù)印件； ????㈣醫(yī)護人員的執(zhí)業(yè)證和職稱資格證原件及復(fù)印件； ????㈤社會保險登記證副本及復(fù)印件，專職醫(yī)護人員社?？◤?fù)印件，聘用的退休人員身份證復(fù)印件、退休證原件及復(fù)印件； ????㈥市勞動保障行政部門根據(jù)具體情況要求提供的其他材料。 |
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