????南京檢察官建議:建立懲戒機制，形成對腐敗的提前干預(yù)

????在很多醫(yī)院，醫(yī)生開方獲取回扣幾乎涉及到所有臨床醫(yī)生和科室主任，收受藥品回扣已成為一種公開的潛規(guī)則。

????有些醫(yī)院一科室集體收受回扣，如果依法予以嚴懲，則整個科室將陷入癱瘓狀態(tài)。

????近年來，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)職務(wù)犯罪呈現(xiàn)出高發(fā)態(tài)勢，據(jù)商務(wù)部的資料表明，作為商業(yè)賄賂的藥品回扣，每年侵吞國家資產(chǎn)達7.72億元，約占全國醫(yī)藥行業(yè)全年稅收收入的16%。日前，南京市鼓樓區(qū)檢察院聯(lián)合南京大學犯罪預(yù)防與控制研究所對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)職務(wù)犯罪現(xiàn)象進行了一次專題調(diào)研。

????“為深入剖析藥品、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材采購過程中的腐敗原因，我們以隨機抽樣的方法，選取南京市檢察機關(guān)近3年偵辦的11起案件，進行了深入細致的調(diào)查?！蹦暇┦泄臉菂^(qū)檢察院檢察長田躍初告訴記者說。

????發(fā)案不易，處理更難

????行賄受賄形成利益共同體，共生關(guān)系難打破?！皬奈覀冋{(diào)查的11起案件來說，拿回扣在某些醫(yī)院已成集體無意識，潛規(guī)則難打破?！惫臉菂^(qū)檢察院副檢察長葛冰介紹說。如，某醫(yī)院臨床檢驗中心副主任曾某說，在試劑采購過程中，他們科室先是壓價，然后再私下抬價12%，抬價12%中的5%返還給本科室，藥品供貨商得7%，這種利益共同體關(guān)系很難打破。同時，一名受賄人涉及的行賄人可能會有10余人，而一名行賄人則也有可能向醫(yī)院多人行賄，由于每個藥商都以行賄醫(yī)院有關(guān)人員作為促進銷售的主要手段，各種藥品的回扣在各醫(yī)院普遍存在。醫(yī)生開方獲取回扣幾乎涉及到所有臨床醫(yī)生和科室主任，并且往往是上下交織。所以在醫(yī)療系統(tǒng)，收受藥品回扣已成為一種公開的潛規(guī)則。正如一位醫(yī)院院長在被抓后還理直氣壯地說:“大家都是這么做的，所以供貨商跟我講妥要給我錢時，我也沒當回事，就答應(yīng)了。”

????涉案人員多為業(yè)務(wù)能手，處理難度大。一些收受回扣的醫(yī)務(wù)人員大多是所在醫(yī)院或科室的業(yè)務(wù)方面的專家能手，他們是醫(yī)院或科室的頂梁柱，處理難度大。在所調(diào)查的個案中，有3起個案的所在醫(yī)院請求司法機關(guān)能給予減輕或者從輕處罰，甚至能給予免予刑事處罰，如某醫(yī)院院長犯案后，醫(yī)院28名醫(yī)務(wù)人員聯(lián)名上書請求對其減輕、從輕或者免予處罰。

????醫(yī)療職務(wù)犯罪具有群發(fā)性特點，串案窩案多，增加了打擊的難度。如某醫(yī)院一科室集體收受回扣，人數(shù)多達10人，如果依法予以嚴懲，則整個科室將陷入癱瘓狀態(tài)，所以涉及面廣也難以處理;所調(diào)查的11起案件中，依靠群眾匿名或者以真實姓名舉報而發(fā)現(xiàn)線索的有8起，占72.7%。由于行賄和受賄是私下里進行的，外人很難發(fā)現(xiàn)他們的犯罪行為，加之他們存在利益共同體關(guān)系，本身不會去舉報，這就增添了破案的難度。

????體制不順和自制能力差是腐敗發(fā)生的關(guān)鍵

????“醫(yī)療系統(tǒng)所掌握的畢竟不是典型的公共權(quán)力，因此，相對于其他公共權(quán)力部門，腐敗之風在醫(yī)療系統(tǒng)刮起時間較晚，但來勢十分兇猛?！蹦暇┐髮W犯罪預(yù)防與控制研究所所長狄小華說。他認為，產(chǎn)生這種現(xiàn)象有患者和供應(yīng)商的原因，但醫(yī)療體制不順和醫(yī)院自制能力差是關(guān)鍵。

????對于患者來說，送紅包給醫(yī)生似乎成為一種“習慣”。據(jù)一位醫(yī)生介紹，患者送紅包主要發(fā)生在住院治療，特別是開刀、用麻醉藥等環(huán)節(jié)，患者為了降低開刀時的風險，總希望能請經(jīng)驗豐富的醫(yī)生主刀，在醫(yī)院沒有公開讓病人選醫(yī)生的情況下，患者與醫(yī)生私下交易也就不可避免。送紅包行賄之風經(jīng)歷了三個階段:第一階段是患者家屬在開刀前主動行賄，但多數(shù)醫(yī)生拒收;第二階段是開刀前不收，但有的開刀后不再拒絕患者家屬的答謝;第三階段越來越多的人送，越來越多的人收，收紅包成了醫(yī)院內(nèi)部的潛規(guī)則。普遍的收紅包又讓患者覺得不送不放心，而普遍的送紅包又讓更多的醫(yī)生難抵誘惑。于是送與收，要與送愈演愈烈，越來越普遍。

????對于藥材、醫(yī)療器材、耗材供應(yīng)商來說，醫(yī)院始終是最大的用戶，而醫(yī)院對藥品、醫(yī)療器材、耗材的選擇和使用量又主要取決于醫(yī)生，于是精明的供應(yīng)商們將推銷的重點放到了科室主要醫(yī)生身上。起初只是送些掛歷、電話卡、購物券等小禮品，接著根據(jù)實際使用量拿回扣，后來又發(fā)展到贊助出國考察、出席研討會、支付會診費等。供銷商一點一點地摧毀醫(yī)務(wù)工作者思想道德防線，并最終俘獲他們，讓他們心甘情愿地為自己發(fā)財致富出力。如，某醫(yī)院醫(yī)生姜某透露，醫(yī)院藥房里的藥品70%有回扣，其中抗生素類的藥品回扣率較高，如“憶復新”回扣每支2.5元，“布復讀”回扣每支7元，“特福猛”回扣每支高達15元等，這些回扣率都在15%以上，結(jié)果醫(yī)生為了獲取高額利益，幾元錢就能看好的感冒，病人要花成百上千元才治好。而有的醫(yī)生卻每月拿著少則幾百元，多則近萬元的回扣錢。

????“不管是患者還是供應(yīng)商，他們都不會心甘情愿地把自己的錢送給別人，腐敗的發(fā)生與我們的醫(yī)療體制與醫(yī)院管理有很大的關(guān)系?！钡倚∪A說。

????調(diào)查報告認為，當前的醫(yī)療體制方面存在的問題，主要表現(xiàn)為“醫(yī)療投入不足，以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象嚴重”。長期以來，政府對國有醫(yī)院的投入比重逐年下降，醫(yī)院要維持生存，國家允許醫(yī)療單位以賺取藥品批零差價來增加醫(yī)院的支出補償，醫(yī)療單位中普遍實施的是“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制，藥品利潤一般占到醫(yī)院收入的50%，基層醫(yī)院甚至達到80%。醫(yī)院為了增加創(chuàng)收，往往與科室訂立綜合目標責任書，按照各科室全年完成醫(yī)療業(yè)務(wù)收入的比例進行年終獎勵，而對醫(yī)生的醫(yī)德建設(shè)和評價卻少有過問。醫(yī)院各科室為了增加醫(yī)療收入，獲得較高的年終獎勵，紛紛對病人進行過度檢查和不正當治療，如某醫(yī)院院長與醫(yī)院近30個科室、部門簽訂綜合目標責任書，以完成醫(yī)療業(yè)務(wù)收入比例高低決定院部一次性獎勵標準。結(jié)果2004年該院檢驗科全年完成醫(yī)療業(yè)務(wù)收入396萬元，院部一次性獎勵高達7.92萬元，而泌尿科全年完成門急診2870次，出院24人次，全年完成醫(yī)療業(yè)務(wù)收入11.2萬元，僅得到院部一次性獎勵2800元。這種逐利性分配激勵機制，必然催生醫(yī)生利用醫(yī)療關(guān)系進行腐敗。

????而醫(yī)院的自制能力或管理能力差則集中表現(xiàn)為:藥品器械采購決定權(quán)和使用權(quán)沒分開和采購接受贊助缺乏嚴格的規(guī)范。

????調(diào)查中，有些醫(yī)院沒有藥品器械采購組和藥事委員會等組織，有的即使有類似組織，也因缺乏規(guī)范的采購程序，而沒有發(fā)揮應(yīng)有的約束和監(jiān)管作用。醫(yī)院或者科室事先就和有關(guān)單位做好“回扣”洽商，其他參加招標人只不過是“陪襯者”，導致招標不過是走過場而已。如，某醫(yī)院臨床檢驗科試劑小組采購流程如下:首先由需要購買設(shè)備的具體工作片(注:檢驗科分免疫片、生化片和血液片三個片)工作人員向科領(lǐng)導口頭提出采購申請———試劑小組討論(主要是檢驗科科主任、片主任和一個秘書組成)———召開各廠家開競聘會———后者選送試劑樣品并被編上號———檢驗科生化片對選送樣品做鑒定———取前三名，并和前三名商談一個最低價確定廠家———提出一個傾向性意見并將采購報告書面形式上報醫(yī)院設(shè)備處———設(shè)備處簽合同，提貨等。由本科室的試劑小組進行評估招標，這明顯不符合招標程序規(guī)定。

????采購接受贊助，這種贊助是商品采購行為的從行為，商品采購是主關(guān)系，贊助關(guān)系是從關(guān)系，后者是為了達成前者而設(shè)立。它是主行為達成的附屬條件，因而具有誘惑性，可以形成競爭優(yōu)勢，有可能成為排擠競爭對手的一種促銷手段。采購過程中接受贊助會給正常的商業(yè)經(jīng)營帶來負擔和混亂，而且會扭曲本應(yīng)建立在商品質(zhì)量、價格和服務(wù)等因素之上的效率競爭，因而是一種變相賄賂行為。目前，我國對于采購中的贊助行為還沒有專門的法律來進行規(guī)制。贊助來源、實物還是現(xiàn)金贊助都有待法律作出明文規(guī)定，對變相賄賂要進行嚴厲打擊，以防止贊助變成賄賂的又一個新形式。

????遏制醫(yī)療系統(tǒng)職務(wù)犯罪任重道遠

????近年來，醫(yī)療系統(tǒng)職務(wù)犯罪呈現(xiàn)上升態(tài)勢，如何應(yīng)對成為人們最為關(guān)注的課題。有關(guān)犯罪研究專家認為，如果把犯罪比做一鍋沸湯，打擊是揚湯止沸，而預(yù)防則是釜底抽薪。打擊是對已然犯罪行為的懲治，是治標之舉;預(yù)防則側(cè)重于未雨綢繆，防患于未然，是治本之策。

????—、規(guī)范用藥行為，完善用藥管理規(guī)章。

????醫(yī)院內(nèi)部可以制定用藥知情同意制度，公布藥品價格，在不影響療效的情況下，列出一部分藥品供患者自己選擇;醫(yī)院每月定期檢查用藥品種和用藥量情況，并做好登記，對連續(xù)三個月排列在前三位的藥品和用藥量進行排查并張貼上墻，以供全體醫(yī)務(wù)人員和人民群眾進行監(jiān)督;對群眾反映不良的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院要及時予以處理，從而解決醫(yī)患關(guān)系緊張的局面。

????二、改革分配制度，消除收入對醫(yī)藥的依賴。

????針對醫(yī)院與醫(yī)生簽訂的綜合目標責任書，當醫(yī)生的工資、獎金與醫(yī)生的用藥量等掛鉤時，必然導致醫(yī)務(wù)人員的過度檢查和過度醫(yī)療。只有改革現(xiàn)存的分配制度，徹底消除醫(yī)生收入與藥品、醫(yī)療器械的使用量相掛鉤，才能從根本上克服這一現(xiàn)象。由于我國分配制度還沒能達到“各盡所能，各取所需”的地步，只能實行“按勞分配”，在目前可以考慮醫(yī)生的收入與其當日的診療量進行掛鉤，并把醫(yī)德評價等因素綜合考慮在內(nèi)的分配方式，從而從源頭上消除醫(yī)生的收入對醫(yī)藥品種和用藥量的依賴。

????三、建立懲戒機制，形成對腐敗的提前干預(yù)。

????這11起案件中16名涉案人員都是初犯，犯罪后也都能如實交代自己的犯罪行為并積極退贓，說明他們本質(zhì)上都不壞，只要有關(guān)部門提前干預(yù)，是完全可以避免他們走上犯罪道路的。通過完善上述所列舉的醫(yī)院內(nèi)部采購、分配制度，提高醫(yī)療系統(tǒng)的自制能力，降低醫(yī)療系統(tǒng)的職務(wù)犯罪。如果仍然有醫(yī)務(wù)人員違反醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，醫(yī)院可以制定一些嚴格的規(guī)章制度(如資格罰)，對違紀違法人員進行懲戒。對一些違紀人員，可以規(guī)定調(diào)離醫(yī)療崗位半年;對一些嚴重違法行為，則可以吊銷其醫(yī)師執(zhí)業(yè)執(zhí)照直至終身取消其醫(yī)師資格，這樣就可以建立醫(yī)院內(nèi)部的提前干預(yù)機制，真正把腐敗行為扼殺在醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部，不至于違紀違法行為人繼續(xù)走向犯罪深淵。

????四、深化體制改革，增加資金投入。

????加強國家對國有醫(yī)院的撥款。目前我國對醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)費投入不足，客觀上造成了醫(yī)務(wù)工作者、科室和醫(yī)院領(lǐng)導人職務(wù)犯罪的發(fā)生。所以要切實加大對國有醫(yī)院非營利機構(gòu)的經(jīng)費投入，包括工資、科研經(jīng)費等各項都要予以保證，并逐步適當提高醫(yī)務(wù)人員的工資水平，克服醫(yī)務(wù)人員的失衡心理，只有這樣才能克服醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的怪圈，才能讓醫(yī)療工作者真正定下來，堅決拒收紅包等，同時實行醫(yī)藥分開，把藥品經(jīng)營從醫(yī)院剝離出來，讓藥品銷售利益與醫(yī)院的經(jīng)濟利益徹底脫鉤，同時適當提高醫(yī)療服務(wù)價格，以保證醫(yī)療機構(gòu)正常運轉(zhuǎn)。