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大運河邊的宿遷市6年前就開始了醫(yī)療事業(yè)產(chǎn)權(quán)改革 王軼庶／攝
編者按：3月23日本報《宿遷3年來首次回應(yīng)“賣光式”醫(yī)改》見報后，北京大學(xué)中
國經(jīng)濟研究中心副主任、衛(wèi)生經(jīng)濟專家李玲教授致電本報，表示將親赴宿遷調(diào)研。
宿遷醫(yī)改一直在全國媒體和專家的爭議中進(jìn)行。如果宿遷的改革被肯定，那么這種以產(chǎn)權(quán)改革為核心的、市場化為主導(dǎo)的醫(yī)療衛(wèi)生改革模式，將會成為“市場派”的有力說辭。反之，“政府主導(dǎo)派”則在這場爭論中找到批判的靶子。也就是說，對宿遷醫(yī)改的評價，事關(guān)我國的醫(yī)改方向的選擇。
今年4月，一向主張政府主導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生的李玲教授和她的課題組約10人，先后兩次前往宿遷。第一次，他們以患者的身份直接到醫(yī)院“就診”；第二次，他們公開身份與官方接觸。
為保證信息不在傳遞過程中缺失或扭曲，按照李玲教授的要求，本報在略有刪節(jié)(已經(jīng)作者同意)之后，全文發(fā)表課題組有關(guān)調(diào)研報告。據(jù)稱，這份報告已經(jīng)同時發(fā)給了國家有關(guān)部門。
此前，本報在發(fā)表系列醫(yī)改調(diào)查文章時已經(jīng)說明，對于醫(yī)改這樣一件涉及國計民生的大事，政府、媒體、專家學(xué)者都應(yīng)該持更謹(jǐn)慎的態(tài)度。本報將繼續(xù)擔(dān)當(dāng)這個特殊歷史時期的忠實記錄者。
2006年4月6日至10日，4月28日至30日,北京大學(xué)中國經(jīng)濟研究中心醫(yī)療衛(wèi)生改革課題組兩次赴江蘇省宿遷市，對宿遷市區(qū)、沭陽縣以及鄉(xiāng)村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況進(jìn)行調(diào)研。
調(diào)研的基本方法是不驚動當(dāng)?shù)卣�，近十名衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)者和學(xué)生作為患者去各醫(yī)院就診，在就診過程中調(diào)查和訪談醫(yī)生和患者，然后再與衛(wèi)生主管部門領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院院長及相關(guān)人員進(jìn)行交流，匯報所見所聞，聽取他們的意見和解釋，以校對和證實調(diào)研結(jié)果。
我們認(rèn)為，近幾年來宿遷市領(lǐng)導(dǎo)率領(lǐng)宿遷人民所進(jìn)行的以經(jīng)濟建設(shè)為中心的改革，敢想敢干、驚心動魄、可歌可泣，但是改革思路在某些方面違背了社會和經(jīng)濟發(fā)展的客觀規(guī)律，尤其是將全面市場化的改革手段用于已被理論和實踐證明行不通的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。所以，目前宿遷市“看病貴”的問題沒有得到解決，老百姓的醫(yī)療負(fù)擔(dān)反而加重，潛在醫(yī)療衛(wèi)生問題令人擔(dān)憂。
本報告結(jié)合調(diào)研的情況、相關(guān)背景資料以及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的有關(guān)理論，對宿遷市醫(yī)療改革的成績和產(chǎn)生的問題進(jìn)行初步的分析。
宿遷市超常規(guī)趕超發(fā)展是大背景
(一)醫(yī)改前，政府沒能力對醫(yī)衛(wèi)事業(yè)進(jìn)行必要的投入
宿遷地處蘇北，是1996年新組建的地級市，下轄沭陽、泗洪、泗陽三縣和宿豫、宿城兩區(qū)及一個省級經(jīng)濟開發(fā)區(qū)，總?cè)丝谶_(dá)517萬，陸地面積8555平方公里，經(jīng)濟比較落后。比如，沭陽是全國19個革命老區(qū)之一，當(dāng)時的經(jīng)濟實力在江蘇倒數(shù)第一，全縣38個鄉(xiāng)鎮(zhèn)有8個是省級貧困鄉(xiāng)鎮(zhèn)。
經(jīng)濟落后導(dǎo)致宿遷地區(qū)財政的困頓，基本處于“吃飯財政”的狀況。需要財政支持的醫(yī)療、教育等社會事業(yè)的發(fā)展，面臨極大的困難。尤其是財政分權(quán)改革后，社會公共支出的職責(zé)也分權(quán)到地方，宿遷政府確實沒有很多資金投入醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，直接導(dǎo)致衛(wèi)生資源不足，基層醫(yī)療衛(wèi)生單位條件差、水平低。
(二)醫(yī)改是宿遷經(jīng)濟超常規(guī)趕超發(fā)展的一部分
面對經(jīng)濟落后的現(xiàn)實，宿遷采取的是超常規(guī)的發(fā)展模式，以趕超經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)。通過“上面補一點，企業(yè)墊一點，百姓籌一點，政府出一點”加快基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，優(yōu)化環(huán)境來招商引資。先借錢將環(huán)境和基礎(chǔ)設(shè)施搞好，招商引資來的企業(yè)就會增多，稅收多了，地價也會升值，而用土地出讓金和稅收還掉借款再造更好的環(huán)境，以此達(dá)到滾動發(fā)展。
在這個過程中，當(dāng)?shù)夭扇×撕芏嗵厥獾恼呤侄�，比如下令公職人員借出工資修路，要求企業(yè)墊資修建辦公大樓，將城區(qū)內(nèi)9條市政道路承包給區(qū)人事局等9個部門負(fù)責(zé)建設(shè)，并作為主要負(fù)責(zé)人的考核任務(wù)，將招商指標(biāo)下達(dá)到各個單位。在宿遷，可以明顯地感受到所有干部都努力致力于經(jīng)濟建設(shè)，一切以經(jīng)濟發(fā)展為出發(fā)點，以提高效率為目標(biāo)。
與此相對應(yīng)，宿遷對社會事業(yè)的建設(shè)，尤其是教育和醫(yī)療衛(wèi)生，是通過甩包袱(政府完全退出醫(yī)療領(lǐng)域)、賣學(xué)校和醫(yī)院(盤活資產(chǎn)存量)、引入社會資本以擴大資源，促進(jìn)競爭以提高效率。因此，宿遷比較激進(jìn)的醫(yī)改方式的現(xiàn)實背景是窮則思變，是沒有辦法的辦法。
宿遷醫(yī)改取得的成績
(一)政府財政負(fù)擔(dān)減輕
宿遷地區(qū)134家公立醫(yī)院進(jìn)行了產(chǎn)權(quán)制度改革，包括124所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和10所縣級以上醫(yī)院，形成了合伙制、混合所有制、股份制、獨資等辦醫(yī)主體。雖然個別醫(yī)院和外部公立醫(yī)院聯(lián)合(如鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院)，或者有個別外部公立醫(yī)院在宿遷建分院(如上海東方醫(yī)院宿遷分院)，目前宿遷地區(qū)各個層次的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)都已經(jīng)由民間資本購買或經(jīng)營，宿遷地區(qū)政府已經(jīng)完全從辦醫(yī)中退出。
在這樣的改制過程中，政府是最直接的獲益者，既可以通過改制盤活醫(yī)院的資產(chǎn)，套現(xiàn)過去50年政府在醫(yī)療領(lǐng)域的積累，同時，等到民營醫(yī)院免稅期滿后，政府稅收也會增加。
(二)醫(yī)療資源數(shù)量迅速增加
宿遷采取了一系列政策鼓勵社會資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，醫(yī)院數(shù)量和醫(yī)療衛(wèi)生總資產(chǎn)迅速擴張。2000年到2005年，全市醫(yī)療衛(wèi)生資產(chǎn)從4.95億元增加到17.78億元，是改革前的3.59倍。5年前，宿遷市有130多所各類醫(yī)院，但到2005年，宿遷已有各類醫(yī)院400多家。我們調(diào)研發(fā)現(xiàn)，宿遷街頭建立了各種類型的醫(yī)院和診所，其中大部分是近年來開辦的。醫(yī)療機構(gòu)的增加，使得醫(yī)療隊伍和醫(yī)療設(shè)備也相應(yīng)地擴大和增加。
(三)醫(yī)院經(jīng)營方式改變、管理加強、競爭手段豐富，醫(yī)務(wù)人員積極性增強
改制后的醫(yī)院不再獲得國家的財政補助，目前也沒有社會的捐助，完全自負(fù)盈虧。
在競爭的壓力下，醫(yī)院的所有者(多為股東)引入了企業(yè)經(jīng)營機制，切實加強了對醫(yī)院的管理；改善了醫(yī)療人員服務(wù)態(tài)度，尤其是在吸引病人方面的工作，廣告大力宣傳醫(yī)院的專家和先進(jìn)設(shè)備，地方電視節(jié)目、報紙到處可見醫(yī)院和藥品廣告；減免掛號費、降低單項醫(yī)療檢查收費、降低藥品單價；提供免費接送病人的流動巴士等附加服務(wù)。很多措施確實給老百姓帶來了實惠，得到了老百姓的認(rèn)可。調(diào)研了解到，老百姓對醫(yī)院服務(wù)態(tài)度的滿意程度明顯提高。
我們調(diào)研發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)生會詢問一下病人帶的錢是否夠，如果錢帶得不多，就少開一些藥品，請病人過段時間帶錢了再來，而且可以把病人以后開藥的方子一起給病人，下次來就可以直接開藥而不用掛號和就診。這一方面體現(xiàn)了醫(yī)院更為病人著想了，另一方面，這也可能是平均門診費用下降的一個原因，病人分多次就診，每次的費用下降了。
值得注意的是，無論營利性醫(yī)院，還是非營利性醫(yī)院，都存在著很強的贏利動機和能力。同時，目前衛(wèi)生改革政策的不穩(wěn)定，加劇了投資者要求短期迅速收回投資的逐利行為。因此，幾乎所有的醫(yī)療機構(gòu)投資者首先考慮的都是在當(dāng)前市場競爭和監(jiān)管條件下努力迅速收回投資。據(jù)沭陽某醫(yī)院院長稱，現(xiàn)在醫(yī)院的利潤率一般都在50%以上，所以說投資醫(yī)院一般兩年就能收回投資。
過度的逐利動機，使大多數(shù)醫(yī)院都對醫(yī)務(wù)人員仍然采取根據(jù)科室業(yè)績來付酬的激勵政策。據(jù)我們采訪所得，醫(yī)院會采用各種方式獲得醫(yī)療保險和農(nóng)村合作醫(yī)療的定點資格；會付給村醫(yī)和基層的醫(yī)生回扣以望其推薦病人，并且回扣有攀升的趨勢。一位當(dāng)?shù)氐拇遽t(yī)說，如果介紹一個病人，骨科醫(yī)院將給他10%的回扣；醫(yī)院會付給出租車司機和急救中心報酬以獲得病人。
(四)醫(yī)務(wù)人員的流動性增加，收入也增加
改革理順了醫(yī)院的用人機制，醫(yī)院可以對員工進(jìn)行優(yōu)勝劣汰。競爭壓力下的醫(yī)院需要有優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員來吸引病人，醫(yī)院之間“挖醫(yī)生”的競爭非常激烈。醫(yī)務(wù)人員的流動更加自由，尤其是水平較高的醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院之間的流動非常頻繁。很多醫(yī)生今天培訓(xùn)回來，評上職稱，明天就“跳槽”。
為了留住和吸引優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院必須改變內(nèi)部分配和激勵機制，提高醫(yī)務(wù)人員的收入。根據(jù)我們的調(diào)研，宿遷的醫(yī)生的平均月工資由原來的2000元上升到3000至4000元,醫(yī)院內(nèi)部拉開了收入差距，技術(shù)好的醫(yī)生、主任醫(yī)師和擁有股份的醫(yī)生有更高的收入，一般醫(yī)生收入差些，醫(yī)院的護(hù)士和后勤工作人員在私有化后工資很低，從原來的1000多元降到了500至600元。
值得注意的是，在收入增加的過程中，歸屬感成為很多醫(yī)務(wù)人員更關(guān)注的回報。從改制后的效果來看，醫(yī)生持股的醫(yī)院發(fā)展相對更為穩(wěn)定，也更能夠獲得老百姓的認(rèn)同。我們調(diào)研走訪了沭陽某醫(yī)院，這是一家拍賣給私人資本的醫(yī)院。一位退休后留用的老醫(yī)生告訴我們，原來在醫(yī)院工作很有歸屬感，但是改制后，工作就是打工了。隔天晚上，剛好有十多位醫(yī)務(wù)人員集體辭職去另一家新建的醫(yī)院，主要原因，是那家醫(yī)院給他們股份。
(五)醫(yī)療服務(wù)項目迅速增加
競爭壓力促使醫(yī)院引進(jìn)醫(yī)療專家和先進(jìn)的設(shè)備，擴大醫(yī)療服務(wù)范圍。醫(yī)改后，宿遷地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)項目增加了200多項，很多復(fù)雜的手術(shù)也可以在宿遷實施。這在一定程度上方便了老百姓的就醫(yī)。
值得注意的是，宿遷地區(qū)的醫(yī)療設(shè)備有過度發(fā)展的傾向，醫(yī)療服務(wù)往利潤高的項目過度擴張過程中，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平等軟件的發(fā)展還沒有跟上。根據(jù)我們的調(diào)研，不少檢查的操作都不符合規(guī)范，也有一些醫(yī)院違規(guī)實施手術(shù)的現(xiàn)象。如沭陽某一級醫(yī)院，居然也做胃癌手術(shù)，主治醫(yī)生是原鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生，衛(wèi)校畢業(yè)。
(六)掛號費、單項檢查價格和藥品單價穩(wěn)中有降
競爭的壓力促使醫(yī)院降低了掛號費、單項檢查價格、藥品單價。幾乎所有醫(yī)院的掛號費都很低，有的醫(yī)院掛一個號可以看多個科室，有的醫(yī)院甚至都不用掛號。一些基本醫(yī)療和常規(guī)治療形成了競爭，不少常規(guī)醫(yī)療服務(wù)的單項收費也降低了，比如CT價格由300多元降到了100多元；B超由100多元降到了60多元。
由于放開了藥店的開辦，醫(yī)院不僅面臨醫(yī)院間的競爭，還面臨和藥店的競爭，一般醫(yī)院的門口就會有藥店，大的醫(yī)院的周邊都會開好幾家藥店，因此，醫(yī)院的藥品單價確實也有所下降，一些常見的低價藥品也重新出現(xiàn)。
醫(yī)衛(wèi)核心問題并未解決，同時一些新問題產(chǎn)生
(一)“看病貴”并沒有解決——引入市場機制后醫(yī)療費用的另一種扭曲
從以上現(xiàn)象看，醫(yī)療機構(gòu)增加了，競爭加強了，老百姓看病確實有了更多的選擇，也確實感受到醫(yī)院服務(wù)態(tài)度的改善。同時，醫(yī)院的掛號費減免了，單項檢查的收費和藥品的單價也確實穩(wěn)中有降。那么，能不能說這次醫(yī)改后老百姓獲得了便利、優(yōu)質(zhì)、價廉的醫(yī)療服務(wù)？
1.數(shù)字悖論：醫(yī)療費用貴了還是便宜了。
宿遷衛(wèi)生局提供的數(shù)據(jù)表明：1999年與2005年比較，人均門診費用市縣級醫(yī)院下降了8.3%，鄉(xiāng)級醫(yī)院下降了25%。每病床日收費市縣級醫(yī)院下降了10%，鄉(xiāng)級醫(yī)院下降了15.5%。出院者平均醫(yī)藥費用市縣級醫(yī)院下降了1.0%，鄉(xiāng)級醫(yī)院下降了13.5%。在與宿遷衛(wèi)生局官員的交流中，他們也承認(rèn)這些數(shù)字可能不可靠，因為目前沒有好的統(tǒng)計方法。
即使這些數(shù)據(jù)無誤，在上述價格下降的同時，不僅沒有一家醫(yī)院破產(chǎn)，反而許多醫(yī)院的收入大幅度上升。例如，報載宿遷市人民醫(yī)院2004年收入9000多萬元，而2005年上半年，醫(yī)院的收入就達(dá)到6500萬元；“沭陽縣人民醫(yī)院……光是一個骨科的進(jìn)賬，就從180萬元增長到720萬元”；仁慈醫(yī)院的一位科主任也告訴我們，蓋新大樓的3000萬元貸款，3年時間就掙了回來。而且，直到目前為止，新的醫(yī)院還在宿遷不斷地落戶，如果沒有較高的利潤率，不可能出現(xiàn)這樣的趨勢。
人均門診費用、住院費用下降，而醫(yī)院數(shù)量卻迅速增加、醫(yī)院收入也迅速增加。如果數(shù)據(jù)無誤，那么醫(yī)療需求一定大幅度地持續(xù)增長。宿遷地處蘇北，相對封閉，人口規(guī)模相對穩(wěn)定，外來就診人數(shù)不是很多，醫(yī)療需求不可能如此持續(xù)大規(guī)模地增加。醫(yī)療費用到底是貴了還是便宜了？
2.理論分析：發(fā)揮市場機制，不能回避醫(yī)衛(wèi)領(lǐng)域自身規(guī)律。
醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域有其自身規(guī)律，第一個就是供需雙方信息嚴(yán)重不對稱，供方處于天然的壟斷地位，是一個強賣的市場。如果供方有過多的贏利動機，醫(yī)院總是有辦法通過一些手段來獲取足夠的收益，如能夠誘導(dǎo)需求，病患的利益就會受損。
理論上，“價格降低”和“費用降低”是兩個概念。事實上，目前我國的醫(yī)療服務(wù)價格和一些藥品價格是國家控制的，老百姓感受到的“看病貴”主要指的是醫(yī)療費用，是價格和數(shù)量的乘積。
老百姓最能夠觀察和比較的是價格信息。醫(yī)院通過降低單項價格來吸引病人，而對于“量”，基本只能聽從醫(yī)生的安排。限制得了“價”，限制不了“量”，老百姓的醫(yī)療支出總額還是不斷高漲。
第二，就是在競爭的醫(yī)療市場上，會出現(xiàn)“醫(yī)療裝備競賽”。理論和實踐都表明，由于醫(yī)患之間存在嚴(yán)重的信息不對稱，患者缺乏搜尋最低價格的能力，患者通常選擇品牌醫(yī)院、選擇名醫(yī)和高新設(shè)備。因此，醫(yī)院之間的競爭主要不是表現(xiàn)在價格的競爭，而是醫(yī)生技術(shù)、設(shè)備之間的所謂“醫(yī)療裝備競賽”，這將導(dǎo)致整個醫(yī)療費用的上漲。因為這些高新技術(shù)、先進(jìn)設(shè)施往往是過剩的、不必要的。羊毛出在羊身上，醫(yī)院的新大樓、新設(shè)備、挖人才的不菲費用，最終早晚要由患者來承擔(dān)。
北京大學(xué)中國經(jīng)濟研究中心醫(yī)療衛(wèi)生改革課題組負(fù)責(zé)人李玲
責(zé)任編輯：林彥婷 | 
