參保職工的重要利好 ———解讀門診大病參�；颊呒{入社區(qū)衛(wèi)生服務機構的有關辦法
18種門診大病納入社區(qū)管理
這次試點并不是所有門診大病病種都納入社區(qū)衛(wèi)生服務機構管理，而是將年度統(tǒng)籌金最高支付限額的18個門診大病病種（重癥肝炎、肝硬化
除外）在社區(qū)定點，即高血壓病合并心、腦、腎等并發(fā)癥，腦卒中后遺癥，慢性心功能不全，心臟瓣膜置換抗凝治療，糖尿病合并心、腦、腎、眼等并發(fā)癥，特發(fā)性肺纖維化，支氣管哮喘，支氣管擴張癥，腎病綜合癥，慢性腎功能不全，慢性再生障礙性貧血，腦垂體瘤，類風濕性關節(jié)炎（活動期），系統(tǒng)性紅斑狼瘡，癲癇，帕金森氏病，肢端壞疽，股骨頭缺血性壞死。其他病種暫時不納入。 選擇社區(qū)定點有多項優(yōu)惠政策
按照原來的規(guī)定，門診大病患者選擇一、二、三級醫(yī)院作為定點單位，其一個醫(yī)療年度內(nèi)的起付標準分別為500元、670元、840元。按照分檔累加計算的方法，起付線以上5000元以下的部分，個人負擔分別為12％、14％、16％，5000元至10000元部分個人負擔分別為10％、12％、14％，10000元至20000元部分個人負擔10％，20000元至最高支付限額部分個人負擔5％。職工醫(yī)療年度期滿或個人墊付滿5000元的，可以結算報銷。
選擇社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為門診大病定點單位，對需要長期用藥、個人負擔較重的慢性病患者是重要的利好政策。首先，起付標準比一級醫(yī)院還低，僅為300元。其次，個人負擔不再按照分檔累加計算的辦法，而是一律按照8％的負擔比例。第三，職工醫(yī)療年度期滿或個人墊付滿3000元的，即可辦理結算報銷。第四，可以較好地落實處方外配制度，社區(qū)衛(wèi)生機構同類同質(zhì)的藥品價格高于定點藥店的，患者可持本定點醫(yī)療機構開具的處方到醫(yī)保定點藥店購藥，其外購的發(fā)票由社區(qū)醫(yī)療定點單位負責人審核簽字后納入結算。
參保職工請認清社區(qū)定點單位
門診大病納入社區(qū)管理，關系到參保職工的切身利益，也關系到醫(yī)療保險制度的健康發(fā)展。社區(qū)衛(wèi)生服務機構除了符合衛(wèi)生部門、勞動保障部門的一般要求外，還要有更為完備的基礎診療設施、較大的營業(yè)規(guī)模、較強的醫(yī)護人員配備，能夠較好地滿足門診大病患者日常就醫(yī)購藥的需要。
承擔試點工作的社區(qū)衛(wèi)生機構，經(jīng)過各區(qū)衛(wèi)生部門初步推薦后，還將由市勞動保障部門會同區(qū)衛(wèi)生部門進行現(xiàn)場審驗，并組織各機構相關人員進行業(yè)務培訓。審驗合格的，由市勞動保障行政部門發(fā)給“青島市基本醫(yī)療保險社區(qū)醫(yī)療定點單位”標牌，取得承擔門診大病診治業(yè)務的資格。廣大參保職工在選擇時一定要認真識別。
選擇定點機構要注意時間規(guī)定
選擇社區(qū)衛(wèi)生服務機構定點后，除病情病種發(fā)生變化，社區(qū)衛(wèi)生服務機構無法提供治療等情況外，一年內(nèi)原則上不得變更。因此，在選擇社區(qū)定點醫(yī)療機構時，要認真考察其人員配備、設施配備以及診治質(zhì)量等綜合情況，并根據(jù)本人病種病情，本著就近方便的原則，仔細甄別選擇。由于每個參保職工的醫(yī)療年度不一樣，因此選擇社區(qū)時有幾個時間點需要引起注意：
2006年1月1日前已辦理《門診特殊疾病醫(yī)療證》，且2006年3月1日以前醫(yī)療年度期滿的參�；颊�，期滿前不再變更定點醫(yī)療機構，期滿后方可變更到社區(qū)定點。2006年1月1日以后辦理門診大病證，或2006年3月1日以后醫(yī)療年度期滿的參�；颊撸梢宰栽干暾埖缴鐓^(qū)衛(wèi)生服務機構定點，原定點醫(yī)療機構應為其辦理定點關系轉移，不得以任何借口予以阻撓。
在社區(qū)就診的結算手續(xù)這樣辦
與各大醫(yī)院一樣，社區(qū)定點醫(yī)療機構也設立了門診大病窗口，專門負責門診大病管理工作，對門診大病病歷檔案實行集中管理。因此，在就診時，應按規(guī)定提交個人有關證件，并在專門窗口存取病歷檔案材料。
接診醫(yī)生應嚴格按核準門診大病病種診治，非核準病種的醫(yī)療不得使用門診大病專用病歷及雙處方；應認真貫徹因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療的原則，幫助患者使用好統(tǒng)籌支付限額；使用基本醫(yī)療保險目錄外的藥品及診療項目，或目錄內(nèi)統(tǒng)籌前須自負部分費用的藥品和診療項目，須征得患者或其家屬的同意并在病歷上簽字。
門診大病患者因在其它定點醫(yī)療機構急診醫(yī)療的，如就診疾病屬于本人已經(jīng)核準的門診大病病種，應在急診醫(yī)療結束后五日內(nèi)，持急診病歷、處方、檢查檢驗報告單、發(fā)票等材料到定點社區(qū)醫(yī)療機構門診大病專門窗口備案，窗口工作人員審核確認、負責人簽字蓋章后，將相關材料存入本人門診大病病歷袋，并將相關費用錄入結算系統(tǒng)。
社區(qū)衛(wèi)生服務機構無法完成的檢查檢驗、治療項目，經(jīng)治療醫(yī)師在病歷上寫明，并經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務機構負責人同意，可以到其它醫(yī)保定點機構就診。其外診的發(fā)票經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務機構負責人簽字后應納入結算。
門診大病患者醫(yī)療期滿或累計超過3000元的，在社區(qū)衛(wèi)生機構即可完成結算報銷。社區(qū)衛(wèi)生服務機構與市醫(yī)保經(jīng)辦機構實行聯(lián)網(wǎng)結算，憑網(wǎng)上審核后返回的結算單，患者只需結清應由個人負擔的費用就完成全部報銷過程。
請自覺遵守醫(yī)保規(guī)定
門診大病納入社區(qū)管理是對醫(yī)療保險制度的新探索，需要各社區(qū)衛(wèi)生服務機構認真把握政策，也需要廣大參保職工積極參與。為促進這項試點工作順利開展，市勞動保障局要求社區(qū)機構，應嚴格遵守基本醫(yī)療保險的有關管理規(guī)定，對拒不執(zhí)行處方外配規(guī)定，或診治過程中串換藥品、冒名頂替等行為，一經(jīng)查實，取消其定點資格，三年內(nèi)不得重新申請定點資格，并按照有關規(guī)定予以相應的行政或經(jīng)濟處罰。參保職工如發(fā)生騙取基金等違規(guī)行為，也將按照有關規(guī)定予以嚴肅處理。本報記者劉芳濱
