編者按：藥品集中招標(biāo)采購，是2000年起在我國藥品流通領(lǐng)域推出的一項重大改革，旨在規(guī)范藥品購銷中的不正之風(fēng)、遏制藥價“虛高”、減輕群眾用藥負擔(dān)。然而，這一本意打造“陽光工程”的舉措實施幾年來，爭議頗多、問題頻發(fā)，在個別地方甚至演變成“腐敗工程”，有關(guān)“黑幕”不斷被揭出。與此同時，藥價“虛高”的“ 痼疾”仍未有明顯改觀。一項有著良好出發(fā)點的改革為何沒能達到應(yīng)有的效果？本報記者最近在重慶市采訪了一位多年從事藥品營銷、現(xiàn)任重慶某大型藥業(yè)公司銷售經(jīng)理的業(yè)內(nèi)人士，他詳細分析了藥品集中招標(biāo)為何難遏“虛高”藥價。

　　藥品集中招標(biāo)“黑幕”重重

　　藥品集中招標(biāo)實施了５年多，雖然起到一些作用，擠掉“虛高”藥價的一部分水分，但效果有限，老百姓并沒有從中感受到多少實惠。相反，由于種種原因，藥品集中招標(biāo)在現(xiàn)實中存在著諸多問題，一些地方在操作中甚至存在著種種“黑幕”。

　　現(xiàn)行的招標(biāo)手續(xù)十分繁瑣、工作量巨大，企業(yè)不得不成立專門機構(gòu)、抽調(diào)專門人員應(yīng)付。在具體的藥品招標(biāo)中，一個產(chǎn)品的招標(biāo)費用各地不一樣，一般為二三百元，十個產(chǎn)品就是兩三千元。但是，你不可能只交這點錢，還要請關(guān)系吃吃飯，做做工作，“聯(lián)絡(luò)”一下感情，目的只有一個，保證自家公司的產(chǎn)品能夠中標(biāo)。這樣下來，搞一次招標(biāo)，至少都要花個幾萬元。而且這種招標(biāo)，在各地都是機械的重復(fù)，不僅使企業(yè)疲于應(yīng)付、苦不堪言，而且也造成巨大的社會資源浪費。

　　更讓企業(yè)頭痛的是，一些地方以招標(biāo)名義，巧立名目亂收費。按有關(guān)規(guī)定，投標(biāo)企業(yè)只需花一兩百元買份標(biāo)書即可，但是全國各地各行其是，規(guī)定經(jīng)常成為一紙空文。比如，要求投標(biāo)企業(yè)預(yù)交數(shù)萬元的保證金，中標(biāo)企業(yè)要交納風(fēng)險金，還有名目繁多的各種雜費，如管理費、入圍費、專家評審費、藥品質(zhì)量檢驗費、會務(wù)費、場租費等，雖經(jīng)國家有關(guān)部門多次治理和整頓，但在一些地方收效并不明顯。毋庸置疑，以上費用最終都會通過“虛高”的藥價而轉(zhuǎn)嫁給患者。

　　實行藥品集中招標(biāo)后，藥企需要“公關(guān)”和“打點”的環(huán)節(jié)更多了。以前，藥企“公關(guān)”的對象只是醫(yī)院院長、科室主任、藥劑科長、臨床醫(yī)生等；實行集中招標(biāo)后，由于大量管理機構(gòu)的介入，導(dǎo)致環(huán)節(jié)陡增、人員龐雜，招標(biāo)辦、衛(wèi)生部門、評標(biāo)委員會成員等全被列入“公關(guān)”對象。這些“公關(guān)”費用都成了藥品的不良成本，當(dāng)然，最終還是“羊毛出在羊身上”，變相由患者“埋單”。

　　低價藥品“中標(biāo)就死”

　　藥品中標(biāo)后，并非萬事大吉了，中標(biāo)只是第一道“關(guān)口”，僅僅是取得了進入醫(yī)院的“通行證”。至于醫(yī)院能夠采購多少、價格如何，這其中又大有文章了。醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)藥企業(yè)是買方，對患者是賣方，藥品集中招標(biāo)采購更強化了醫(yī)療機構(gòu)作為買方的壟斷地位。購進和選用哪種藥品，直接決定了這些醫(yī)療機構(gòu)的效益和醫(yī)務(wù)人員的收入。

　　有的省、市的招標(biāo)機構(gòu)對一個品種選幾家企業(yè)同時中標(biāo)，企業(yè)要想多賣藥，就必須去“公關(guān)”，醫(yī)院仍然像招標(biāo)實施前一樣索要折扣、贊助費等。實際上，招標(biāo)藥也有“暗折”，即除了招標(biāo)時的競相壓價，一些醫(yī)院還要求中標(biāo)單位在中標(biāo)價的基礎(chǔ)上再行降價，否則停止進貨。哪家企業(yè)給的折扣、贊助費多，就進哪家的貨，導(dǎo)致“陽光工程”暗箱操作，這也是一些地方招標(biāo)中出現(xiàn)“中標(biāo)價高于零售價”的原因。更有甚者，有的醫(yī)院以四折、五折的中標(biāo)低價拿到藥后，卻不嚴格按照１５％或２０％的加價率銷售，而是以高價銷售，招標(biāo)產(chǎn)生的價差由醫(yī)院吃掉了，藥品降價其實是“空降”，老百姓沒得到任何好處。

　　另外，醫(yī)院銷售的藥品中，招標(biāo)采購的只是其中一部分。如果招標(biāo)藥品價格較低，利潤空間小，醫(yī)院往往以少開甚至不開的方式予以排斥，這也是一些低價藥品“中標(biāo)就死”怪現(xiàn)象存在的原因。取而代之的是非招標(biāo)藥，而且是“不選對的，只選貴的”。這些非招標(biāo)藥品，仍然延用了以前的促銷手段，出現(xiàn)價格越高、折扣越大、藥品越好銷的“逆調(diào)節(jié)”現(xiàn)象。

　　由于在招標(biāo)及“公關(guān)”過程中的費用很大，藥企實際上被擠壓得很厲害。為了迎合醫(yī)療機構(gòu)的“喜好”，預(yù)留回扣空間，減少招標(biāo)帶來的影響，藥企往往熱衷于打“合資牌”、“新藥牌”，把便宜的國產(chǎn)藥換個藥品、改個包裝，就成了合資藥和“新藥”，價格也隨之翻番，導(dǎo)致價格失真。實際上，其中大多數(shù)是“偽新藥”，這在業(yè)內(nèi)早已是公開的秘密。

　　藥價“虛高”根本原因：醫(yī)藥不分

　　集中招標(biāo)采購制度無疑是值得信賴的，國外和國內(nèi)一些地方的成功經(jīng)驗都可以證明這一點。仔細分析后我們會發(fā)現(xiàn)，問題并非出在制度本身，其根本原因是現(xiàn)行體制問題：醫(yī)藥不分，以藥養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革滯后。一些地方在招標(biāo)操作中不但沒有避免，反而強化了原先的種種弊端，

　　以前，醫(yī)療機構(gòu)是國有的，后來被推入市場，國家投入很少。與此同時，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)費過低是普遍、長期未解決的老大難問題，醫(yī)院在很大程度上是靠賣藥生存，不提高賣藥收入很難運轉(zhuǎn)，目前醫(yī)院的藥品收入一般都占到總收入的５０％以上，也是造成“以藥養(yǎng)醫(yī)”的根本原因。

　　藥品是治病救人的特殊商品，由于大部分是處方藥，作為一般患者講，不會去買，必須是經(jīng)醫(yī)生開處方。因此，從某種意義上講，藥品的真正使用者不是患者，而是醫(yī)生。在以藥養(yǎng)醫(yī)的體制下，醫(yī)院有追求利潤最大化的內(nèi)在動力，這促使醫(yī)院低價進、高價出。

　　招標(biāo)的目的之一是削減醫(yī)療機構(gòu)的不合理利潤。但是，目前多數(shù)招標(biāo)由醫(yī)院主導(dǎo)，即使委托中介機構(gòu)組織，投標(biāo)規(guī)則也由醫(yī)療機構(gòu)制定，這當(dāng)中顯然隱藏著悖論。左手砍右手，狠得下心嗎？關(guān)鍵一點就是：藥品招標(biāo)并未觸及以藥養(yǎng)醫(yī)的基本格局。因此，如果不從根本上切斷醫(yī)院與藥品買賣的這種利益聯(lián)系，其他任何治理政策都難以落實和實現(xiàn)。

　　這里還涉及一個醫(yī)療機構(gòu)補償機制問題。在我國老百姓的傳統(tǒng)觀念里，醫(yī)生診斷出病，不需付診費；醫(yī)生給我開多少錢，就付多少藥錢。與此同時，國家又沒有建立起對醫(yī)院的相應(yīng)補償機制，這導(dǎo)致兩個非正常的現(xiàn)象，一是醫(yī)院通過各種檢查獲利，于是就有了很多無謂的“檢查”，一個小感冒，讓你做CT等；二是醫(yī)院能從藥品、藥價上打主意，把問題轉(zhuǎn)嫁到患者頭上。

　　解決措施：醫(yī)藥分家、建立科學(xué)藥品定價管理體系

　　由此可見，如果醫(yī)療衛(wèi)生改革不能建立起一種科學(xué)、合理的對醫(yī)療機構(gòu)的補償機制，不能從根本上解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題，要想通過行政命令手段包括藥品的集中招標(biāo)來解決藥價“虛高”問題是行不通的。即使取得一些“成效”，也只是暫時的、表象的。

　　要解決藥價“虛高”以及藥品招標(biāo)中存在的問題，必須標(biāo)本兼治，根本措施是醫(yī)藥分家，從源頭上解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題。為此，國家應(yīng)盡快拿出辦法，通過出臺相關(guān)政策調(diào)整醫(yī)療費用不合理的構(gòu)成，同時下決心推進增加醫(yī)療技術(shù)服務(wù)費的工作，讓公益性醫(yī)療機構(gòu)在國家投入嚴重不足的情況下，能夠健康地生存和發(fā)展，讓廣大醫(yī)務(wù)人員靠誠實勞動獲得應(yīng)有收入，從根本上解決利益驅(qū)動問題。這樣，才能有效保障廣大群眾的利益，有效破除“黑鏈”、斬斷“黑手”，打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，使醫(yī)院藥價趨于合理，甚至與社會平價藥房同質(zhì)同價，最終消除醫(yī)療衛(wèi)生改革中出現(xiàn)的醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)企、患者“三方均不滿意”的奇異現(xiàn)象。

　　與之相配套，國家要下大力氣解決藥品定價源頭“虛高”的問題。藥品招標(biāo)是在整個藥品生產(chǎn)、供銷鏈條中的中間環(huán)節(jié)，控制降低價格更為重要的是要從源頭做起。國家有關(guān)部門要盡快建立科學(xué)、完善的藥品定價管理體系。本著既要減輕患者藥品費用，又要促進醫(yī)藥行業(yè)持續(xù)發(fā)展的原則，科學(xué)合理地評估藥品生產(chǎn)、銷售、研制等成本，按“藥品差比定價規(guī)則”確定全國統(tǒng)一代表品的品規(guī)和價格，擠干藥品定價中的水分，以解決藥品“虛高”定價問題。

　　作者：楊三軍 王金濤

責(zé)任編輯：林彥婷